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Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK)

Für was ist der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) zuständig?

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung, kurz MDK, hat verschiedene Aufgabenbereiche. In diesem Glossareintrag zum MDK wollen wir allerdings lediglich einen Aufgabenbereich beschreiben. Es handelt sich dabei um die Durchführung von Pflegebegutachtungen.

Der MDK wird von der Pflegekasse beauftragt festzustellen, inwiefern eine pflegebedürftige Person Anspruch auf Leistungen der Pflegekasse hat, bzw. welche Höhe eines Pflegegrades gerechtfertigt ist. Dazu vereinbart der MDK im Normalfall einen Termin zur Begutachtung der pflegebedürftigen Person. Im Ergebnis erstellt der Gutachter (w/m) ein Formulargutachten, welches die Pflegekasse zur Verfügung gestellt wird. Diese Formulargutachten sind die Grundlage für den nachfolgenden Bescheid der Pflegekasse.

Die nachfolgenden Aufgaben kommen, im Rahmen von Pflegebegutachtungen, am häufigsten auf den MDK zu:

  • Feststellung der Pflegebedüftigkeit nach einem Pflegeantrag
  • Feststellung der Pflegebedüftigkeit nach einem Höherstufungsantrag
  • Feststellung der Pflegebedüftigkeit nach einem Auftrag der Pflegekasse zur Wiederholungsbegutachtung
  • Überprüfung von Widerspruchsbegründungen
  • Erstellung von Widerspruchgutachten im Rahmen von Widerspruchsverfahren gegen Pflegegradbescheide
    • Diese Widerspruchsgutachten werden häufig nach Aktenlage erstellt und sind dann in vielen Fällen nicht im Sinne der Pflegebedürftigen

Die Begutachtung durch die Mitarbeiter des MDK ist für die meisten Pflegebedürftigen und deren pflegenden Angehörigen eine eher unangenehme und aufregende Situation! Daher ist es auch besonders tragisch und darüber hinaus erschreckend, dass unseren Experten immer wieder über persönliche verbale Übergriffe einiger Gutachter(innen) berichtet wird.

Dabei sollte ein höflicher Umgang unter Menschen eigentlich normal sein! Bleibt zu hoffen dass es sich dabei lediglich um Ausnahmen handelt!

Berücksichtigt das Gutachten des MDK nicht alle Punkte führt es dazu, dass der Pflegegrad abgelehnt wird. Dann sollten alle Betroffenen Widerspruch einlegen und sich im dann folgenden Widerspruchsverfahren mit einer entsprechenden Argumentation gegen das Gutachten richten.

Da eine solche Widerspruchsbegründung erneut ein Gutachter (w/m) des MDK vorgelegt bekommt, ist dabei eine fachliche und sachliche Wortwahl zu nutzen. Emotionale Punkte der persönlichen Lebensumstände sind dabei wenig relevant, bzw. berücksichtigungsfähig. Ausschließlich Argumente mit Bezug auf das Neue Begutachtungsassessment (NBA) können die Gutachter des MDK überzeugen ihre vorherige Meinung zu überdenken.

Inzwischen gibt es einen 90-seitigen Referentenentwurf des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) „Entwurf eines Gesetzes für bessere und unabhängigere Prüfungen –MDK-Reformgesetz“. Mit dem angestrebten Gesetz soll die Unabhängigkeit des MDK gestärkt werden. Im Umkehrschluss bedeutet dieser Entwurf, dass die Unabhängigkeit des MDK u. U. selbst in Regierungskreisen angezweifelt wird?!

 

Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK) - Gutachten anfechten

 

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2019-09-30T12:19:27+02:00