Widerspruch nach Bescheid der Pflegeversicherung

Einleitung „Widerspruch nach Bescheid der Pflegeversicherung“

Nach der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst (MD – früher: MDK) bei gesetzlich Versicherten oder MEDICPROOF bei privat Versicherten, erhalten Sie einen Bescheid der Pflegeversicherung. Wenn Sie mit dem Ergebnis nicht zufrieden sind, sollten Sie unbedingt innerhalb eines Monats Widerspruch nach Bescheid der Pflegeversicherung (es zählt das Datum auf dem Bescheid), gegen den Bescheid der Pflegeversicherung einlegen. Achten Sie dabei nicht auf so unwichtige Aussagen wie „zzgl. drei Zustelltage“ o. ä.

Selbstverständlich könnten Sie den gesetzlichen Rahmen voll ausschöpfen. Aber wozu? Sie haben immerhin einen ganzen Monat Zeit!

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Fahrplan zum Widerspruch nach Bescheid der Pflegeversicherung

Haben Sie einen Bescheid der Pflegeversicherung erhalten und das Ergebnis, die Höhe des Pflegegrades, erfüllt nicht Ihre Erwartungen, müssen Sie innerhalb eines Monats (siehe Einleitung) Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegeversicherung einlegen.

Allerdings sollten Sie sich möglichst vor einem solchen Widerspruch unbedingt den fachlichen Rat der unabhängigen Sachverständigen des BWPN einholen. Ein solches Beratungsgespräch ist unabhängig und kostenlos.

Nutzen Sie dazu einfach das nachfolgende Formular:

1Wer
2Geschlecht
3Pflegegrad vorhanden
4Wunschtermin
5Angaben

Sollten Sie den Bescheid der Pflegeversicherung allerdings schon sehr lange haben und es bleiben innerhalb der Monatsfrist nur noch (sehr) wenige Tage Zeit, empfehlen wir dringend, unsere kostenlose Vorlage für den fristwahrenden (formlosen) Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegeversicherung anzufordern und umgehend per Einschreiben an die Pflegekasse zu senden.

Nachfolgend können Sie die genannte Vorlage für den formlosen Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegeversicherung kostenlos anfordern:

Vorlage anfordern

Checkliste – Widerspruch nach Bescheid der Pflegeversicherung

  • Evtl. das Gutachten anfordern (falls es noch nicht vorliegt)

  • Kostenlos unter 0800/611 611 1 (gebührenfrei) informieren oder…
  • …einfach einen Wunschtermin für ein solches Beratungsgespräch mitteilen und einen Rückruf anfordern
  • Alternativ: Innerhalb eines Monats fristwahrend Widerspruch einlegen
  • Diesen Widerspruch unbedingt per Einschreiben (Einwurf reicht) zur Pflegekasse schicken

  • Während dieser Phase keine Telefonat mit der Pflegekasse zulassen –> sie müssen nicht mit denen telefonieren!

Unabhängige Sachverständige unterstützen beim Widerspruch-Pflegegrad

Der Weg zur Entscheidung des MDK

Zunächst beantragen Sie einen Pflegegrad, bzw. stellen Sie einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung (Pflegeantrag) bei der zuständigen Pflegekasse.

Das erledigen Sie inzwischen entweder durch ein entsprechendes Online-Formular Ihrer Kranken- und Pflegekasse oder durch einen einfachen Anruf. Die Online-Formulare führen Sie durch die notwendigen Angaben.

Der Ablauf eines telefonischen Antrags bei der Pflegekasse:

Halten Sie dazu den vollständigen Namen, das Geburstdatum und die Versichertennummer der pflegebedürftigen Person bereit. Es ist nicht notwendig im Laufe dieses Telefonats nähere Angaben zur Pflegesituation oder den Einschränkungen oder gar bestehender Diagnosen zu machen!

Nach einem solchen Telefonat oder dem Absenden eines Online-Formulars erhalten Sie innerhalb weniger Tage einen entsprechenden Antrag per Post zugestellt. Bitte füllen Sie diesen Antrag ordnungsgemäß aus und senden Sie ihn unterzeichnet an die Pflegekasse. Ein solcher Pflegeantrag muss entweder durch die pflegebedürftige Person selbst oder durch eine gegenüber der Pflegekasse bevollmächtigte Person unterzeichnet werden.

Zusammenfassung – Antrag auf einen Pflegegrad (Leistungen der Pflegeversicherung)

  • Website der Pflegekasse aufrufen und das entsprechende Online-Formular (Pflegeantrag) ausfüllen und abschicken

  • Alternativ: Pflegekasse anrufen und Pflegeleistungen beantragen

  • Nach ca. 3-5 Tagen: Den zugestellten Antrag der Pflegekasse ausfüllen und unterzeichnen

  • Den Pflegeantrag per Einschreiben/Einwurf an die Pflegekasse schicken

  • Nach spätestens 10 Tagen ohne Rückmeldung eine schriftliche Mitteilung zum Bearbeitungsstatus anfordern

  • Sie erhalten schriftlich einen Termin zur Begutachtung ( in manchen Fällen): einen auszufüllenden Fragebogen

  • Die Gutachterin/der Gutachter erscheinen zum vereinbarten Termin und führen eine Begutachtung durch. Halten Sie dazu ggf. den Fragebogen bereit.

  • Alternativ: Die Gutachterin/der Gutachter rufen Sie zum vereinbarten Termin an und führen ein strukturiertes Interview durch. Halten Sie ggf. dazu den Fragebogen bereit.

  • Innerhalb von ca. 2-4 Werktagen erhalten Sie einen Bescheid der Pflegekasse

  • Falls das Gutachten nicht zusammen mit dem Bescheid bei Ihnen eingegangen ist, fordern Sie es unbedingt an –> es steht Ihnen zu!

Unabhängige Sachverständige des BWPN bewerten das Sozialmedizinische Gutachten des MDK

Die Entscheidung des MDK

Die Entscheidung des MDK drückt sich im Gutachten aus, welches nach der Begutachtung angefertigt wurde. Dabei spielt es keine Rolle ob es durch ein strukturiertes Telefoninterview (in Zeiten der Corona-Pandemie) oder durch einen persönliche Begutachtung im z. B. häuslichen Umfeld entstanden ist.

Seit 1995 ist unser Pflegesystem mehrfach angepasst worden und einige Dinge haben sich für Pflegebedürftige und pflegende Angehörige durchaus verbessert. Aber es gibt auch Konstanten:

Eine solche Konstante ist die Zahl der nicht regelkonformen Gutachten des MDK, die unseren unabhängigen Sachverständigen (w/m) zur Prüfung und Bewertung vorgelegt werden. In der Zeit von 1998 bis heute stellen unsere Experten in fast 80 Prozent aller überprüften Gutachten des MDK / MEDICPROOF so gravierende Regelabweichungen fest, dass ein höherer Pflegegrad (bis 2017: Pflegestufe) dabei hätte herauskommen müssen.

0%
Gutachten gemäß NBA
0%
Gutachten anfechtbar

Zur „Ehrenrettung“ einiger Gutachter(innen):

Selbstverständlich beziehen sich diese angsteinflössenden Zahlen ausschließlich auf die uns vorgelegten Gutachten und berücksichtigen nicht die Einstufungsverfahren, die mit einem regelkonformen Gutachten gleich nach Antrag, und ohne Widerspruchs- oder Klageverfahren, erfolgreich sein durften.

Nach über 44.000 erfolgreichen Verfahren unserer Experten (w/m) seit 1998 sind die beiden Zahlen (20 vs 80 Prozent) dennoch schockierend!

Unsere Kernkompetenzen seit 1998

Pflegegrad beantragen

Wir helfen Ihnen kostenlos beim Antrag auf einen Pflegegrad und geben Ihnen Tipps für die Begutachtung!

Pflegegrad höherstufen

Unsere Experten unterstützen Sie mit pflegefachlichem Sachverstand bei der Höherstufung des Pflegegrades!

Pflegegrad Widerspruch

Unabhängige Sachverständige erreichen mit fundierten Gegengutachten den höchst möglichen Pflegegrad im Widerspruch!

Häufige Fragen (FAQ) zum Pflegegrad durch Widerspruch

Wird das Pflegegrad nach Widerspruch nachgezahlt?2022-05-10T09:08:48+02:00

Nach einem erfolgreichen Widerspruch zur Erreichung eines gerechtfertigten Pflegegrades muss die Pflegekasse das Pflegegeld für den rückwirkenden Zeitraum nachzahlen!

Typisches Beispiel aus der täglichen Praxis unserer unabhängigen Sachverständigen:

03.2021: Antrag auf Pflegeleistungen durch pflegende Angehörige
04.2021: Bescheid der Pflegekasse mit dem Pflegegrad 2
05.2021: Kontakt zum bundesweiten Pflegenetzwerk (BWPN)
05.2021: Widerspruch mit dem Gegengutachten des Sachverstädnigen vom BWPN per Einschreiben an die Pflegekasse verschickt
07.2021: Widerspruchsbegutachtung durch den Medizinischen Dienst (MD)
08.2021: Neuer Bescheid der Pflegekasse. Durch das Gegengutachten des BWPN wurde Pflegegrad 3 erreicht.

Nachzahlung der Pflegekasse am 10.08.2021 auf dem Konto der pflegebedürftigen Person:  1.374 EUR.

Noch deutlicher fällt die Nachzahlung nach Klageverfahren ins Gewicht. Viele unserer Klienten haben in den letzten 20 Jahren auch gern mal über 15.000 EUR Nachzahlung erhalten.

Wie lang ist die Bearbeitungszeit nach einem Pflegegrad-Widerspruch?2021-12-01T12:39:27+02:00

Regelmäßig informieren uns Pflegebedürftige darüber, dass Mitarbeiter(innen) der zuständigen Pflegekassen teilweise haarsträubende Bearbeitungszeiten nennen, wenn es um einen Pflegegrad-Widerspruch geht. Selbstverständlich wird dabei nicht vergessen eine Empfehlung auszusprechen „lieber den Widerspruch zurücknehmen und einen neuen Antrag stellen„.

Ein Neuantrag ist anstelle eines Widerspruchs keine Lösung!

In der Praxis vergehen nach Einreichung der Gegengutachten unserer unabhängiger Sachverständigen (w/m), im Rahmen vorgerichtlicher Widerspruchsverfahren, durchschnittlich sechs Wochen bis zum Widerspruchsbescheid der Pflegekasse.

Selbstverständlich gibt es auch Widerspruchsverfahren gegen einen Bescheid, oder besser gegen das Gutachten, der Pflegekassen, die mehr Zeit beanspruchen. Aber es gibt auch Verfahren, in denen bereits nach vier Wochen der entsprechende Bescheid vorliegt.

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Montag bis Freitag
z. B. 09:00 bis 10:00 Uhr

Stellungnahme zu längeren Bearbeitungszeiten der Pflegekassen

Einleitung zum besseren Verständnis

Die Pflegeversicherung wurde in Deutschland im Jahr 1995 eingeführt/etabliert. Die unabhängige Unterstützung der Sachverständigen des bundesweiten Pflegenetzwerks (BWPN) gibt es seit 1998. Wir dürfen also behaupten auf die Erfahrung „der ersten Stunden“ zurückgreifen zu können. Diese Erkenntnis ist insofern relevant, weil wir das Verhalten der Pflegeversicherung, und somit das Verhalten in verschiedenen Regionen, ja sogar einzelner Sachbearbeiter, seit Jahren kennenlernen durften und auch zukünftig beobachten werden.

Unsere persönliche Erfahrung zu längeren Bearbeitungszeiten

Eines haben ALLE Verfahren, die in all den Jahren länger als sechs Wochen (nach Einreichung einer stichhaltigen Argumentation) benötigt haben gemeinsam:

Es handelt sich um besonders willkürliches Verhalten!

Im Grunde genommen konnten wir in keinem einzigen dieser Verfahren einen ernsthaft nachvollziehbaren Grund für eine übermäßige Bearbeitungszeit erkennen. Ganz selten, z. B. in der Ferienzeit oder ggf. zur Weihnachtszeit, können mal 1-2 Wochen mehr vergehen, die sich natürlich erklären lassen.

In allen anderen Fällen handelt es sich um eine Art „Verschleppung“, die bis auf die Sachbearbeiterebene herunter geht.

Es gehört also schon eine ganze Menge Selbstverstrauen dazu, wenn die Mitarbeiter(innen) der Pflegekassen aufgrund dieser „verschleppten“ Fälle, eine so unnötig verlängerte Bearbeitungszeit nutzen, um Betroffene von einem Widerspruch gegen einen Pflegegrad abzuhalten.

Das Ganze nennt sich dann Pflegeberatung?!

Unsere Kernkompetenzen

Pflegegrad beantragen

Wir helfen Ihnen kostenlos beim Antrag auf einen Pflegegrad und geben Ihnen Tipps für die Begutachtung!

Pflegegrad höherstufen

Unsere Experten unterstützen Sie mit pflegefachlichem Sachverstand bei der Höherstufung des Pflegegrades!

Pflegegrad Widerspruch

Unabhängige Sachverständige erreichen mit fundierten Gegengutachten den höchst möglichen Pflegegrad im Widerspruch!

Reicht es, in der Widerspruchsbegründung die Punkte aufzuführen, die der Gutachter übersehen oder falsch dokumentiert hat?2019-09-30T10:48:38+02:00

Nein!

Wurde Ihr Pflegegrad abgelehnt oder zu gering eingestuft und Sie legen Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse ein, führt eine reine Gegendarstellung in der Praxis eher nicht zum Ziel!

Um mit einem Widerspruch gegen das MDK-Gutachen, bzw. gegen den Bescheid der Pflegekasse, Erfolg zu haben, ist es notwendig Argumente zu liefern, die sich auf das „Neue Begutachtungsassessment (NBA)“ berufen. Das ist eine Arbeit für Pflegesachverständige, die sich mit diesen Regeln auskennen.

Geben Sie nicht mit dem Bescheid der Pflegekasse zufrieden!
Die Pflegekasse setzt mir zur Einreichung der Widerspruchsbegründung eine Frist. Muss ich diese einhalten?2019-05-23T13:18:10+02:00

Die Frist der Pflegekasse ist nicht rechtlich bindend, sollte aber nicht kommentarlos übergangen werden. Empfehlenswert ist es, die Pflegekasse um schriftliche Fristverlängerung zu ersuchen.

Bedenken Sie aber, dass der Hilfebedarf zu einem späteren Zeitpunkt schwerer rückwirkend nachgewiesen werden kann und es daher immer sinnvoll ist, sich für die Begründung nicht zu viel Zeit zu lassen.

Kann es mir passieren, dass im Widerspruchsverfahren der gleiche Gutachter nochmal kommt?2019-05-23T13:15:44+02:00

Nein. Wenn es im Widerspruchsverfahren zu einer erneuten Begutachtung im Hausbesuch kommt, haben Sie das Recht, dass ein anderer Gutachter (w/m) kommt. Es darf nicht der/die gleiche sein wie in der Erstbegutachtung des gleichen Verfahrens.

Es muss ein anderer Gutachter (w/m) im Widerspruchsverfahren die Begutachtung durchführen!

Meldet sich ein Gutachter (w/m) bei Ihnen an, mit dem Sie früher bereits negative Erfahrungen gemacht haben, raten wir Ihnen, diesen wegen Befangenheit abzulehnen und um einen anderen Gutachter zu bitten.

Muss die Widerspruchsbegründung auch innerhalb eines Monats bei der Pflegekasse eingehen?2019-05-23T13:09:44+02:00

Nein. Die Begründung darf später nachgereicht werden. Innerhalb der Monatsfrist reicht es, formlos zu widersprechen und die folgende Begründung anzukündigen.

Wenn alles korrekt bei der Pflegekasse abwickelt wird (das ist leider nicht immer der Fall) erhalten Sie nach Eingang des formlose Widerspruchs eine Eingangsbestätigung. In dieser Eingangsbestätigung teilt die Pflegekasse meistens eine Frist mit. Bis zum genannten Datum erwartet die Pflegekasse dann die entsprechende Begründung.

Die genannte Frist sollte eingehalten werden, kann aber jederzeit verlängert werden!

Grundsätzlich ist es, im eigenen Interesse, sinnvoll ein Widerspruchsverfahren möglichst schnell zu bearbeiten. Sollten Sie aber die genannte Frist überhaupt nicht einhalten können, ist jederzeit eine Fristverlängerung bei der Pflegekasse möglich.

Warum werden die meisten privaten Widersprüche abgelehnt?2019-05-22T16:59:09+02:00

Es stimmt! Nur rund 10 % aller privat formulierten…oder besser angefertigten…Widerspruchsbegründungen führen zu einem Abhilfebscheid der Pflegekasse. In den meisten Fällen werden diese Widerspruchsverfahren sogar ohne neue Begutachtung, also nach Aktenlage, abgelehnt.

Aber warum ist das so?

Privatpersonen argumentieren nicht etwas gemäß der Regeln und halten sich dabei an das Neue Begutachtungsassessment (NBA). Privatpersonen formulieren fast immer emotional beschreiben mit viel Fleiß und Mühe den hohen Aufwand der täglichen Pflege.

Der Leser des Widerspruchs ist allerdings kein sentimentaler Mensch, sondern ein gestandener und im Normalfall sachlogisch denkender Gutachter (w/m) des MDK. Ein solcher Gutachter (w/m) interessiert sich nicht, oder nur sehr bedingt, für die täglichen Probleme pflegebedürftiger Menschen und noch weniger sind die tatsächlichen Probleme der pflegendenen Angehörigen relevant.

Schon aus rein beruflichen Gründen überzeugen einen solchen Gutachter (w/m) ausschließlich sachliche und fachliche Argumente, die sich zu dem auch noch auf das NBA stützen.

Wie muss ich den Widerspruch bei der Pflegekasse einreichen?2019-05-22T16:24:12+02:00

Grundsätzlich haben Sie die drei nachfolgenden Möglichkeiten einen Widerspruch gegen den Bescheid einer Pflegekasse einzureichen.

  • Schriftlich auf dem Postweg (per Einschreiben)
  • Schriftlich per Telefax
  • Zur Niederschrift (diktieren) in einer Geschäftsstelle Ihrer Pflegekasse

Wir empfehlen die Schriftform auf dem Postweg und per Einschreiben-Einwurf. Damit haben Sie einen schriftlichen Nachweis über die fristgerechte Zustellung.

Für welchen Weg Sie sich auch immer entscheiden, denken Sie unbedingt an die Einhaltung der Monatsfrist!

Der Versand eines Widerspruchs per E-Mail ist zwar generell möglich, aber definitiv nicht zu empfehlen!

Wie lange habe ich Zeit für einen Widerspruch?2019-05-14T12:39:03+02:00

Ein Widerspruch gegen den Bescheid einer Pflegekasse muss innerhalb eines Monats bei der Pflegekasse vorliegen. Dazu reicht es zunächst aus fristwahrenden Widerspruch einzulegen und darauf hinzuweisen, dass eine fachliche Widerspruchsbegründung nachgereicht wird.

Dabei ist das Datum des Bescheids der Pflegekasse maßgeblich. Es ist weniger relevant wann der Bescheid bei Ihnen zugestellt wurde.

Die Postlaufzeit liegt streng genommen also nicht etwa in der Verantwortung der Pflegekasse!

Kümmern Sie sich so zeitnah wie möglich um eine unabhängige pflegefachliche Beratung und rufen Sie am besten umgehend unter 0800/611 611 1 die Experten des bundesweiten Pflegenetzwerkes an. Kosten entstehend Ihnen durch ein solches Telefonat nicht!

Erst selbst versuchen und dann fachliche Hilfe beanspruchen?2019-03-12T11:01:41+02:00

Grundsätzlich ist diese Vorgehensweise durchaus möglich, denn nach einem erfolglosen „Versuch“ bleibt ja noch der Widerspruchsausschuss und selbst danach können Profis noch das Klageverfahren begleiten.

Allerdings kostet jede einzelne Instanz eben auch Zeit. Darüber hinaus ist die Erfolgsaussicht zu Beginn (Anhörungsverfahren) für erfahrene Sachverständige (w/m) am höchsten. Das hat rein formale Gründe und hat nichts mit der Qualität der Arbeit unserer unabhängigen Sachverständigen (w/m) zu tun.

Statistisch sind nur rund 10 % aller privat formulierten Widerspruchsbegründungen erfolgreich. Wegen einer solch geringen Aussicht sollten Sie nicht die dringend notwendigen Leistungen der Pflegekasse aufs Spiel setzen und immer sofort nach Vorliegen eines entsprechenden Bescheids fachliche Hilfe beanspruchen!

Kann ich den Bericht eines Pflegegrad-Online-Rechners als Begründung einreichen?2019-03-12T10:50:18+02:00

Das ist aus fachlicher Sicht absolut nicht zu empfehlen und wird ganz sicher keinen Gutachter (w/m) des MDK zum Einlenken bewegen!

Riskieren Sie nicht Ihre Möglichkeiten auf gerechte Leistungen durch unsinnige Versprechen aus dem Internet!

Mit der Einführung der Pflegegrade im Jahr 2017 ist auch die Anzahl der Websites mit Informationen zu diesem Thema angestiegen. Viele dieser Websitebetreiber nutzen u. a. den Begriff „Pflegegradrechner“, um zunächst potenzielle Interessenten für eigene Dienstleistungen, dazu zu bewegen die eigene Website zu besuchen.

Leider suggieren alle Websitebetreiber langjährige Erfahrung und Kompetenz im Pflegebereich. Auf einige trifft dies auch durchaus zu, auf sehr viele leider nicht. Pflegebedürftige und pflegende Angehörige benötigen in besonderen Lebenssituationen aber dringend fremde Hilfe und klammern sich dabei gern mal an den viel zitierten Strohhalm.

Die angebotenenen Pflegegradrechner sind kostenlos, erscheinen zeitgemäß und sind sehr einfach und recht zügig zu bedienen. All das verführt geradezu den fertigen Bericht einfach an die Pflegekasse zu senden und denen dadurch mal „klar zu zeigen“ wie schlimm die Pflegesituation tatsächlich ist…

Das klingt verlockend, ist in der Praxis allerdings generell ohne jegliche sachliche Überzeugungskraft!

Reicht ein formloser Widerspruch?2018-10-23T08:50:46+02:00

Die Antwort lautet eindeutig: NEIN!

In den letzten Jahren hat die Annahme zugenommen, dass ein einfacher Widerspruch ohne weitere Begründung ausreicht und dann „muss“ ein neuer Gutachter (w/m) kommen.
In erster Linie liegt diese gefährliche Fehleinschätzung vermutlich an der inzwischen großen Anzahl Websites mit Pflegegradrechnern und teilweise nicht praxisgerechten Empfehlungen.

Das ist absoluter Unsinn!

Eine solche Vorgehensweise führt mit einer über 90-prozentigen Wahrscheinlichkeit zu einer Ablehnung nach Aktenlage! Bitte nutzen Sie gern eines unserer kostenlosen Formulare und beachten Sie die Monatsfrist. Danach muss aber eine, im besten Fall fachlich fundierte, Begründung…oder noch besser ein fachliches Gegengutachten…nachfolgen -> und zwar immer!

Bild 1: (c) BWPN | Science Photo Library Bild 2: (c) BWPN | Pressmaster
2022-03-29T08:28:34+02:00