Antrag auf Leistungen der Pflegekasse (Pflegeantrag)

Nach dem Sie einen (Pflege)Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung gestellt haben kommt es zu einer Begutachtung durch einen Gutachter (w/m) des Medizinischen Dienstes der Krankenkasse (MDK), bzw. durch MEDICPROOF (Gutachterdienst der privaten Versicherungen). Mit dem daraus vorliegenden Gutachten entscheidet die zuständige Pflegekasse, ob oder in welcher Höhe, eine Einstufung in einen der fünf Pflegegrade vorgenommen wird.

Sind Sie mit der Entscheidung nicht einverstanden sollten Sie innerhalb eines Monats Widerspruch gegen den Bescheid einlegen!

Gleiches gilt selbstverständlich auch nach Höherstufungsanträgen oder wenn es zwar zu einer Einstufung in einen Pflegegrad gekommen ist, dieser aber zu gering erscheint.

Die Pflegekasse entscheidet mit Bescheid über Ihren Pflegeantrag

Die Basis der Entscheidung der Pflegekasse über Ihren Antrag auf Pflegeleistungen ist das erstellte Gutachten des MDK, bzw. bei privat Versicherten von MEDICPROOF. Ein solches Gutachten ermittelt den Pflegegrad und enthält als Ergebnis die Empfehlung über die Höhe eines Pflegegrades, den dann die Pflegekasse im nachfolgenden Bescheid mitteilt.

Fällt ein solcher Bescheid, bzw. die Ermittlung des Pflegegrades, in Ihrem Sinne aus können Sie zufrieden sein und Sie erhalten die gerechtfertigten Leistungen aus der Pflegeversicherung.

Normalerweise werden die zuerkannten Leistungen rückwirkend vom Zeitpunkt der Antragsstellung gewährt und entsprechend nachgeleistet. Zum Bescheid der Pflegekasse wird Ihnen auch das zu Grunde liegende Gutachten zur Verfügung gestellt.

Beim Verfahren der Feststellung von Pflegebedürftigkeit wird der Grad der Selbstständigkeit, die kognitiven Fähigkeiten und die psychischen Probleme ermittelt und nach den gesetzlichen Vorgaben bewertet.

Eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder der Firma MEDICPROOF (bei privatversicherten Antragstellern) umfasst folgende gesetzlich festgelegte Ermittlungen:

  • Angaben im Gutachten zur antragstellenden Person, zur Untersuchung und zur beantragten Leistung
  • pflegerelevante Vorgeschichte und derzeitige Versorgungssituation
  • pflegerelevante Fremdbefunde
  • pflegerelevante Vorgeschichte (Anamnese), medizinische und pflegerische Angaben unter Berücksichtigung der Auswirkungen auf die Selbständigkeit oder die Fähigkeiten
  • vorhandene Hilfsmittel, Pflegehilfsmittel, Nutzung
  • pflegerelevante Aspekte der Versorgungs- und Wohnsituation
  • Präsenz der Pflegeperson(-en) in Rufnähe am Tage
  • gutachterlicher Befund
  • pflegebegründende Diagnose(n)

Aus der pflegerelevante Vorgeschichte, den Erkenntnisse der Befunderhebung (gutachterlicher Befund) und den pflegebegründenden Diagnosen leitet sich der Grad der Selbstständigkeit und der Fähigkeiten ab. Im Rahmen des Verfahrens zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit werden die ermittelten Erkenntnisse in die jeweiligen Tabellen eingetragen.

Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse

Leider kommt es in vielen Fällen nicht zu einem Bewscheid der Pflegekasse, wie Betroffene es erwarten. Dann wurde Ihr Antrag mit dem Bescheid entweder vollständig abgelehnt oder der Bescheid bescheinigt Ihnen einen zu geringen Pflegegrad.

In beiden Fällen müssen Sie innnerhalb eines Monats Widerspruch einlegen!

Maßgeblich für die Einhaltung der Monatsfrist ist das Datum des Bescheides der Pflegekasse. Also nicht etwa das Datum des Gutachtens!

Teilen Sie der Pflegekasse in einem der beiden oben genannten Fälle schriftlich mit, dass Sie nicht mit dem Bescheid vom (Datum) einverstanden sind und das Sie zeitnah eine ausführliche Begründung nachreichen werden.

Den (formlosen) Widerspruch sollten Sie entweder per Post oder Telefax, aber niemals per E-Mail, versenden. Am sichersten ist der Postversand per Einschreiben. Aus Kostengründen reicht es aus, wenn Sie ein Einschreiben-Einwurf verwenden, da es ausschließlich um den Nachweis der fristgerechten Zustellung geht.

Geben Sie sich nicht mit dem Bescheid der Pflegekasse zufieden!

Das passiert im Widerspruchsverfahren

Die Pflegekasse prüft Ihren Widerspruch, bzw. die vorangegangene Entscheidung. Dazu leitet sie Ihren Widerspruch (inkl. Begründung) an den zuständigen Gutachterdienst (meistens MDK) weiter. Der MDK erstellt dann ein Zweitgutachten nach Aktenlage oder nach einem erneuten Begutachtungstermin.

Auf Basis dieses zweiten Gutachtens erstellt die Pflegekasse einen Widerspruchsbescheid (korrekt heißt es dann Anhörungsbescheid) und sendet Ihnen diese zu. Im besten Fall führt dies zu einem positiven Bescheid und Sie erhalten die gewünschen und dringend notwendigen Leistungen. Das ganze wird dann auch als Abhilfebescheid bezeichnet.

Der Widerspruchsausschuss

Bleibt die Pflegekasse auch nach dem Zweitgutachten bei ihrer Entscheidung, werden Sie gefragt, ob Sie den Widerspruch aufrecht erhalten möchten. Das sollten Sie im Grunde immer machen! Wozu ansonsten die Mühe mit dem Widerspruch?

In einem solchen Fall wird die Pflegekasse den gesamten Vorgang an den zuständigen Widerspruchsausschuss weiterleiten. Ein solcher Widerspruchsausschuss tritt erfahrungsgemäß alle 4-6 Wochen zusammen und prüft dann die vorliegenden Verfahren auf formale Fehler. Eine wirklich pflegerelevante Bewertung findet dort nicht…oder nur sehr bedingt…statt.

Spätestens an dieser Stelle sollte eine pflegefachliche Stellungnahme durch einen unabhängigen Sachverständigen (w/m) eingereicht werden!

Der Widerspruchsausschuss erstellt dann einen sogenannten rechtsmittelfähigen Bescheid. Fällt auch dieser negativ für Sie aus, es kommt also nicht zur Abhilfe Ihres Bescheids, können Sie innerhalb eines Monats Klage beim zuständigen Sozialgericht einreichen.

Klage beim Sozialgericht

Mit dem oben genannten rechtsmittelfähigen Bescheid des Widerspruchsausschusses (Widerspruchsbescheid) ist das vor-gerichtliche Widerspruchsverfahren beendet und Ihnen bleibt der Weg der Klage beim zuständigen Sozialgericht. Welches Gericht zuständig ist wird Ihnen im genannten Bescheid mitgeteilt.

Halten Sie auch bei der Einreichung der Klage unbedingt die Monatsfrist ein!

Maßgeblich für die fristgerechte Einreichung der Klage ist, ausgehend vom Datum des rechtsmittelfähigen Bescheids, der Eingang beim Sozialgericht. Auch in diesem Fall sollten Sie den Postversand mit Einschreiben-Einwurf wählen.

Klage gegen den Bescheid einer Pflegekasse einzureichen wirkt zunächst viel schlimmer, als es in der Realität wirklich ist. Bedenken Sie um was es für Sie und ggf. für Ihre Angehörigen geht.

Vorteile eines Klage beim Sozialgericht:

  • Es besteht keine Pflicht einen Anwalt zu beanspruchen!
  • Es entstehen keine Gerichtskosten.
  • Sie verschaffen sich Rechtssicherheit!

Die rechtzeitige Klage beim Sozialgericht richtet sich in der Form einer sogenannten Klageschrift gegen den rechtsmittelfähigen Bescheid vom Widerspruchsausschuss. Es reicht zunächst die „Willenserklärung“ der Klage. Das Sozialgericht wird Ihnen den Eingang der Klage bestätigen und ein Aktenzeichen mitteilen. Außerdem nennt Ihnen das Sozialgericht eine Frist in der das Gericht den Eingang einer Klagebegründung erwartet.

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Statistiken zum Widerspruch

Grundsätzlich hat sich die Quote erfolgreicher Widerspruchsverfahren seit Einführung der Pflegeversicherung im Jahr 1995 nicht verändert. Nachfolgen