Pflegegrad abgelehnt? So wehren Sie sich mit Widerspruch und Klage

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Pflegegrad abgelehnt? So wehren Sie sich mit Widerspruch und Klage

Antrag auf Leistungen der Pflegekasse (Pflegeantrag)

Nach dem Sie einen (Pflege)Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung gestellt haben kommt es zu einer Begutachtung durch einen Gutachter (w/m) des Medizinischen Dienstes der Krankenkasse (MDK), bzw. durch MEDICPROOF (Gutachterdienst der privaten Versicherungen). Mit dem daraus vorliegenden Gutachten entscheidet die zuständige Pflegekasse, ob oder in welcher Höhe, eine Einstufung in einen der fünf Pflegegrade vorgenommen wird.

Sind Sie mit der Entscheidung nicht einverstanden sollten Sie innerhalb eines Monats Widerspruch gegen den Bescheid einlegen!

Gleiches gilt selbstverständlich auch nach Höherstufungsanträgen oder wenn es zwar zu einer Einstufung in einen Pflegegrad gekommen ist, dieser aber zu gering erscheint.

Die Pflegekasse entscheidet mit Bescheid über Ihren Pflegeantrag

Die Basis der Entscheidung der Pflegekasse über Ihren Antrag auf Pflegeleistungen ist das erstellte Gutachten des MDK, bzw. bei privat Versicherten von MEDICPROOF. Ein solches Gutachten ermittelt den Pflegegrad und enthält als Ergebnis die Empfehlung über die Höhe eines Pflegegrades, den dann die Pflegekasse im nachfolgenden Bescheid mitteilt.

Fällt ein solcher Bescheid, bzw. die Ermittlung des Pflegegrades, in Ihrem Sinne aus können Sie zufrieden sein und Sie erhalten die gerechtfertigten Leistungen aus der Pflegeversicherung.

Normalerweise werden die zuerkannten Leistungen rückwirkend vom Zeitpunkt der Antragsstellung gewährt und entsprechend nachgeleistet. Zum Bescheid der Pflegekasse wird Ihnen auch das zu Grunde liegende Gutachten zur Verfügung gestellt.

Beim Verfahren der Feststellung von Pflegebedürftigkeit wird der Grad der Selbstständigkeit, die kognitiven Fähigkeiten und die psychischen Probleme ermittelt und nach den gesetzlichen Vorgaben bewertet.

Eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder der Firma MEDICPROOF (bei privatversicherten Antragstellern) umfasst folgende gesetzlich festgelegte Ermittlungen:

  • Angaben im Gutachten zur antragstellenden Person, zur Untersuchung und zur beantragten Leistung
  • pflegerelevante Vorgeschichte und derzeitige Versorgungssituation
  • pflegerelevante Fremdbefunde
  • pflegerelevante Vorgeschichte (Anamnese), medizinische und pflegerische Angaben unter Berücksichtigung der Auswirkungen auf die Selbständigkeit oder die Fähigkeiten
  • vorhandene Hilfsmittel, Pflegehilfsmittel, Nutzung
  • pflegerelevante Aspekte der Versorgungs- und Wohnsituation
  • Präsenz der Pflegeperson(-en) in Rufnähe am Tage
  • gutachterlicher Befund
  • pflegebegründende Diagnose(n)

Aus der pflegerelevante Vorgeschichte, den Erkenntnisse der Befunderhebung (gutachterlicher Befund) und den pflegebegründenden Diagnosen leitet sich der Grad der Selbstständigkeit und der Fähigkeiten ab. Im Rahmen des Verfahrens zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit werden die ermittelten Erkenntnisse in die jeweiligen Tabellen eingetragen.

Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse

Leider kommt es in vielen Fällen nicht zu einem Bewscheid der Pflegekasse, wie Betroffene es erwarten. Dann wurde Ihr Antrag mit dem Bescheid entweder vollständig abgelehnt oder der Bescheid bescheinigt Ihnen einen zu geringen Pflegegrad.

In beiden Fällen müssen Sie innnerhalb eines Monats Widerspruch einlegen!

Maßgeblich für die Einhaltung der Monatsfrist ist das Datum des Bescheides der Pflegekasse. Also nicht etwa das Datum des Gutachtens!

Teilen Sie der Pflegekasse in einem der beiden oben genannten Fälle schriftlich mit, dass Sie nicht mit dem Bescheid vom (Datum) einverstanden sind und das Sie zeitnah eine ausführliche Begründung nachreichen werden.

Den (formlosen) Widerspruch sollten Sie entweder per Post oder Telefax, aber niemals per E-Mail, versenden. Am sichersten ist der Postversand per Einschreiben. Aus Kostengründen reicht es aus, wenn Sie ein Einschreiben-Einwurf verwenden, da es ausschließlich um den Nachweis der fristgerechten Zustellung geht.

Geben Sie sich nicht mit dem Bescheid der Pflegekasse zufieden!

Das passiert im Widerspruchsverfahren

Die Pflegekasse prüft Ihren Widerspruch, bzw. die vorangegangene Entscheidung. Dazu leitet sie Ihren Widerspruch (inkl. Begründung) an den zuständigen Gutachterdienst (meistens MDK) weiter. Der MDK erstellt dann ein Zweitgutachten nach Aktenlage oder nach einem erneuten Begutachtungstermin.

Auf Basis dieses zweiten Gutachtens erstellt die Pflegekasse einen Widerspruchsbescheid (korrekt heißt es dann Anhörungsbescheid) und sendet Ihnen diese zu. Im besten Fall führt dies zu einem positiven Bescheid und Sie erhalten die gewünschen und dringend notwendigen Leistungen. Das ganze wird dann auch als Abhilfebescheid bezeichnet.

Der Widerspruchsausschuss

Bleibt die Pflegekasse auch nach dem Zweitgutachten bei ihrer Entscheidung, werden Sie gefragt, ob Sie den Widerspruch aufrecht erhalten möchten. Das sollten Sie im Grunde immer machen! Wozu ansonsten die Mühe mit dem Widerspruch?

In einem solchen Fall wird die Pflegekasse den gesamten Vorgang an den zuständigen Widerspruchsausschuss weiterleiten. Ein solcher Widerspruchsausschuss tritt erfahrungsgemäß alle 4-6 Wochen zusammen und prüft dann die vorliegenden Verfahren auf formale Fehler. Eine wirklich pflegerelevante Bewertung findet dort nicht…oder nur sehr bedingt…statt.

Spätestens an dieser Stelle sollte eine pflegefachliche Stellungnahme durch einen unabhängigen Sachverständigen (w/m) eingereicht werden!

Der Widerspruchsausschuss erstellt dann einen sogenannten rechtsmittelfähigen Bescheid. Fällt auch dieser negativ für Sie aus, es kommt also nicht zur Abhilfe Ihres Bescheids, können Sie innerhalb eines Monats Klage beim zuständigen Sozialgericht einreichen.

Klage beim Sozialgericht

Mit dem oben genannten rechtsmittelfähigen Bescheid des Widerspruchsausschusses (Widerspruchsbescheid) ist das vor-gerichtliche Widerspruchsverfahren beendet und Ihnen bleibt der Weg der Klage beim zuständigen Sozialgericht. Welches Gericht zuständig ist wird Ihnen im genannten Bescheid mitgeteilt.

Halten Sie auch bei der Einreichung der Klage unbedingt die Monatsfrist ein!

Maßgeblich für die fristgerechte Einreichung der Klage ist, ausgehend vom Datum des rechtsmittelfähigen Bescheids, der Eingang beim Sozialgericht. Auch in diesem Fall sollten Sie den Postversand mit Einschreiben-Einwurf wählen.

Klage gegen den Bescheid einer Pflegekasse einzureichen wirkt zunächst viel schlimmer, als es in der Realität wirklich ist. Bedenken Sie um was es für Sie und ggf. für Ihre Angehörigen geht.

Vorteile eines Klage beim Sozialgericht:

  • Es besteht keine Pflicht einen Anwalt zu beanspruchen!
  • Es entstehen keine Gerichtskosten.
  • Sie verschaffen sich Rechtssicherheit!

Die rechtzeitige Klage beim Sozialgericht richtet sich in der Form einer sogenannten Klageschrift gegen den rechtsmittelfähigen Bescheid vom Widerspruchsausschuss. Es reicht zunächst die „Willenserklärung“ der Klage. Das Sozialgericht wird Ihnen den Eingang der Klage bestätigen und ein Aktenzeichen mitteilen. Außerdem nennt Ihnen das Sozialgericht eine Frist in der das Gericht den Eingang einer Klagebegründung erwartet.

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Statistiken zum Widerspruch

Grundsätzlich hat sich die Quote erfolgreicher Widerspruchsverfahren seit Einführung der Pflegeversicherung im Jahr 1995 nicht verändert. Nachfolgend sehen Sie die Erfolgsaussichten eines solchen Verfahrens in den Kategorien „privat formuliert“, „alle Verfahren zusammen genommen“ und die Erfolgsausqoute unserer unabhängigen Sachverständigen (w/m).

Der Volksmund sagt „traue keiner Statistik, die Du nicht selbst gefälscht hast„. Allerdings kommen die oben genannten Zahlen nicht allein aus unserer Feder. Alle zwei Jahre erscheint der große Pflegereport. Die Daten darin werden vom MDK und den Pflegeversicherungen geliefert. Demnach sind seit 1995, mehr- oder weniger unverändert, nur insgesamt rund 34 % aller Widerspruchsverfahren erfolgreich. In diesen 34 % befinden sich auch die Widerspruchsverfahren aller Profis.

Zieht man die professionell begründeten Verfahren einmal ab und berücksichtigt zusätzlich die Daten der letzten 20 Jahre aus den Verfahren unserer Experten, bleiben nicht einmal 10 % Erfolgsaussicht für die ausschließlich privat formulierten Begründungen.

Die 90 % Erfolgsquote unserer Experten kommen in der Tat aus unseren eigenen Auswertungen. Wären wir in weniger Fällen erfolgreich könnten wir auch kaum das Erfolgsrisiko tragen.

Bild 1: (c) Bundesweites Pflegenetzwerk (BWPN)

Häufige Fragen zum Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse

Wie lang ist die Bearbeitungszeit nach einem Pflegegrad-Widerspruch?2020-04-30T13:07:47+02:00

Regelmäßig informieren uns Pflegebedürftige darüber, dass Mitarbeiter(innen) der zuständigen Pflegekassen teilweise haarsträubende Bearbeitungszeiten nennen, wenn es um einen Pflegegrad-Widerspruch geht. Selbstverständlich wird dabei nicht vergessen eine Empfehlung auszusprechen „lieber den Widerspruch zurücknehmen und einen neuen Antrag stellen„.

Ein Neuantrag ist anstelle eines Widerspruchs keine Lösung!

In der Praxis vergehen nach Einreichung der Gegengutachten unserer unabhängiger Sachverständigen (w/m), im Rahmen vorgerichtlicher Widerspruchsverfahren, durchschnittlich sechs Wochen bis zum Widerspruchsbescheid der Pflegekasse.

Selbstverständlich gibt es auch Widerspruchsverfahren gegen einen Bescheid, oder besser gegen das Gutachten, der Pflegekassen, die mehr Zeit beanspruchen. Aber es gibt auch Verfahren, in denen bereits nach vier Wochen der entsprechende Bescheid vorliegt.

Stellungnahme zu längeren Bearbeitungszeiten der Pflegekassen

Einleitung zum besseren Verständnis

Die Pflegeversicherung wurde in Deutschland im Jahr 1995 eingeführt/etabliert. Die unabhängige Unterstützung der Sachverständigen des bundesweiten Pflegenetzwerks (BWPN) gibt es seit 1998. Wird dürfen also behaupten auf die Erfahrung „der ersten Stunden“ zurückgreifen zu können. Diese Erkenntnis ist insofern relevant, weil wir das Verhalten der Pflegeversicherung, und somit das Verhalten in verschiedenen Regionen, ja sogar einzelner Sachbearbeiter, seit Jahren kennenlernen durften und auch zukünftig beobachten werden.

Unsere persönliche Erfahrung zu längeren Bearbeitungszeiten

Eines haben ALLE Verfahren, die in all den Jahren länger als sechs Wochen (nach Einreichung einer stichhaltigen Argumentation) benötigt haben gemeinsam:

Es handelt sich um besonders willkürliches Verhalten!

Im Grunde genommen konnten wir in keinem einzigen dieser Verfahren einen ernsthaft nachvollziehbaren Grund für eine übermäßige Bearbeitungszeit erkennen. Ganz selten, z. B. in der Ferienzeit oder ggf. zur Weihnachtszeit, können mal 1-2 Wochen mehr vergehen, die sich natürlich erklären lassen.

In allen anderen Fällen handelt es sich um eine Art „Verschleppung“, die bis auf die Sachbearbeiterebene herunter geht.

Es gehört also schon eine ganze Menge Selbstverstrauen dazu, wenn die Mitarbeiter(innen) der Pflegekassen aufgrund dieser „verschleppten“ Fälle, eine so unnötig verlängerte Bearbeitungszeit nutzen, um Betroffene von einem Widerspruch gegen einen Pflegegrad abzuhalten.

Das Ganze nennt sich dann Pflegeberatung?!

Unsere Kernkompetenzen

Pflegegrad beantragen

Wir helfen Ihnen kostenlos beim Antrag auf einen Pflegegrad und geben Ihnen Tipps für die Begutachtung!

Pflegegrad höherstufen

Unsere Experten unterstützen Sie mit pflegefachlichem Sachverstand bei der Höherstufung des Pflegegrades!

Pflegegrad Widerspruch

Unabhängige Sachverständige erreichen mit fundierten Gegengutachten den höchst möglichen Pflegegrad im Widerspruch!

Reicht es, in der Widerspruchsbegründung die Punkte aufzuführen, die der Gutachter übersehen oder falsch dokumentiert hat?2019-09-30T10:48:38+02:00

Nein!

Wurde Ihr Pflegegrad abgelehnt oder zu gering eingestuft und Sie legen Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse ein, führt eine reine Gegendarstellung in der Praxis eher nicht zum Ziel!

Um mit einem Widerspruch gegen das MDK-Gutachen, bzw. gegen den Bescheid der Pflegekasse, Erfolg zu haben, ist es notwendig Argumente zu liefern, die sich auf das „Neue Begutachtungsassessment (NBA)“ berufen. Das ist eine Arbeit für Pflegesachverständige, die sich mit diesen Regeln auskennen.

Geben Sie nicht mit dem Bescheid der Pflegekasse zufrieden!
Die Pflegekasse setzt mir zur Einreichung der Widerspruchsbegründung eine Frist. Muss ich diese einhalten?2019-05-23T13:18:10+02:00

Die Frist der Pflegekasse ist nicht rechtlich bindend, sollte aber nicht kommentarlos übergangen werden. Empfehlenswert ist es, die Pflegekasse um schriftliche Fristverlängerung zu ersuchen.

Bedenken Sie aber, dass der Hilfebedarf zu einem späteren Zeitpunkt schwerer rückwirkend nachgewiesen werden kann und es daher immer sinnvoll ist, sich für die Begründung nicht zu viel Zeit zu lassen.

Kann es mir passieren, dass im Widerspruchsverfahren der gleiche Gutachter nochmal kommt?2019-05-23T13:15:44+02:00

Nein. Wenn es im Widerspruchsverfahren zu einer erneuten Begutachtung im Hausbesuch kommt, haben Sie das Recht, dass ein anderer Gutachter (w/m) kommt. Es darf nicht der/die gleiche sein wie in der Erstbegutachtung des gleichen Verfahrens.

Es muss ein anderer Gutachter (w/m) im Widerspruchsverfahren die Begutachtung durchführen!

Meldet sich ein Gutachter (w/m) bei Ihnen an, mit dem Sie früher bereits negative Erfahrungen gemacht haben, raten wir Ihnen, diesen wegen Befangenheit abzulehnen und um einen anderen Gutachter zu bitten.

Muss die Widerspruchsbegründung auch innerhalb eines Monats bei der Pflegekasse eingehen?2019-05-23T13:09:44+02:00

Nein. Die Begründung darf später nachgereicht werden. Innerhalb der Monatsfrist reicht es, formlos zu widersprechen und die folgende Begründung anzukündigen.

Wenn alles korrekt bei der Pflegekasse abwickelt wird (das ist leider nicht immer der Fall) erhalten Sie nach Eingang des formlose Widerspruchs eine Eingangsbestätigung. In dieser Eingangsbestätigung teilt die Pflegekasse meistens eine Frist mit. Bis zum genannten Datum erwartet die Pflegekasse dann die entsprechende Begründung.

Die genannte Frist sollte eingehalten werden, kann aber jederzeit verlängert werden!

Grundsätzlich ist es, im eigenen Interesse, sinnvoll ein Widerspruchsverfahren möglichst schnell zu bearbeiten. Sollten Sie aber die genannte Frist überhaupt nicht einhalten können, ist jederzeit eine Fristverlängerung bei der Pflegekasse möglich.

Warum werden die meisten privaten Widersprüche abgelehnt?2019-05-22T16:59:09+02:00

Es stimmt! Nur rund 10 % aller privat formulierten…oder besser angefertigten…Widerspruchsbegründungen führen zu einem Abhilfebscheid der Pflegekasse. In den meisten Fällen werden diese Widerspruchsverfahren sogar ohne neue Begutachtung, also nach Aktenlage, abgelehnt.

Aber warum ist das so?

Privatpersonen argumentieren nicht etwas gemäß der Regeln und halten sich dabei an das Neue Begutachtungsassessment (NBA). Privatpersonen formulieren fast immer emotional beschreiben mit viel Fleiß und Mühe den hohen Aufwand der täglichen Pflege.

Der Leser des Widerspruchs ist allerdings kein sentimentaler Mensch, sondern ein gestandener und im Normalfall sachlogisch denkender Gutachter (w/m) des MDK. Ein solcher Gutachter (w/m) interessiert sich nicht, oder nur sehr bedingt, für die täglichen Probleme pflegebedürftiger Menschen und noch weniger sind die tatsächlichen Probleme der pflegendenen Angehörigen relevant.

Schon aus rein beruflichen Gründen überzeugen einen solchen Gutachter (w/m) ausschließlich sachliche und fachliche Argumente, die sich zu dem auch noch auf das NBA stützen.

Wie muss ich den Widerspruch bei der Pflegekasse einreichen?2019-05-22T16:24:12+02:00

Grundsätzlich haben Sie die drei nachfolgenden Möglichkeiten einen Widerspruch gegen den Bescheid einer Pflegekasse einzureichen.

  • Schriftlich auf dem Postweg (per Einschreiben)
  • Schriftlich per Telefax
  • Zur Niederschrift (diktieren) in einer Geschäftsstelle Ihrer Pflegekasse

Wir empfehlen die Schriftform auf dem Postweg und per Einschreiben-Einwurf. Damit haben Sie einen schriftlichen Nachweis über die fristgerechte Zustellung.

Für welchen Weg Sie sich auch immer entscheiden, denken Sie unbedingt an die Einhaltung der Monatsfrist!

Der Versand eines Widerspruchs per E-Mail ist zwar generell möglich, aber definitiv nicht zu empfehlen!

Wie lange habe ich Zeit für einen Widerspruch?2019-05-14T12:39:03+02:00

Ein Widerspruch gegen den Bescheid einer Pflegekasse muss innerhalb eines Monats bei der Pflegekasse vorliegen. Dazu reicht es zunächst aus fristwahrenden Widerspruch einzulegen und darauf hinzuweisen, dass eine fachliche Widerspruchsbegründung nachgereicht wird.

Dabei ist das Datum des Bescheids der Pflegekasse maßgeblich. Es ist weniger relevant wann der Bescheid bei Ihnen zugestellt wurde.

Die Postlaufzeit liegt streng genommen also nicht etwa in der Verantwortung der Pflegekasse!

Kümmern Sie sich so zeitnah wie möglich um eine unabhängige pflegefachliche Beratung und rufen Sie am besten umgehend unter 0800/611 611 1 die Experten des bundesweiten Pflegenetzwerkes an. Kosten entstehend Ihnen durch ein solches Telefonat nicht!

Erst selbst versuchen und dann fachliche Hilfe beanspruchen?2019-03-12T11:01:41+02:00

Grundsätzlich ist diese Vorgehensweise durchaus möglich, denn nach einem erfolglosen „Versuch“ bleibt ja noch der Widerspruchsausschuss und selbst danach können Profis noch das Klageverfahren begleiten.

Allerdings kostet jede einzelne Instanz eben auch Zeit. Darüber hinaus ist die Erfolgsaussicht zu Beginn (Anhörungsverfahren) für erfahrene Sachverständige (w/m) am höchsten. Das hat rein formale Gründe und hat nichts mit der Qualität der Arbeit unserer unabhängigen Sachverständigen (w/m) zu tun.

Statistisch sind nur rund 10 % aller privat formulierten Widerspruchsbegründungen erfolgreich. Wegen einer solch geringen Aussicht sollten Sie nicht die dringend notwendigen Leistungen der Pflegekasse aufs Spiel setzen und immer sofort nach Vorliegen eines entsprechenden Bescheids fachliche Hilfe beanspruchen!

Kann ich den Bericht eines Pflegegrad-Online-Rechners als Begründung einreichen?2019-03-12T10:50:18+02:00

Das ist aus fachlicher Sicht absolut nicht zu empfehlen und wird ganz sicher keinen Gutachter (w/m) des MDK zum Einlenken bewegen!

Riskieren Sie nicht Ihre Möglichkeiten auf gerechte Leistungen durch unsinnige Versprechen aus dem Internet!

Mit der Einführung der Pflegegrade im Jahr 2017 ist auch die Anzahl der Websites mit Informationen zu diesem Thema angestiegen. Viele dieser Websitebetreiber nutzen u. a. den Begriff „Pflegegradrechner“, um zunächst potenzielle Interessenten für eigene Dienstleistungen, dazu zu bewegen die eigene Website zu besuchen.

Leider suggieren alle Websitebetreiber langjährige Erfahrung und Kompetenz im Pflegebereich. Auf einige trifft dies auch durchaus zu, auf sehr viele leider nicht. Pflegebedürftige und pflegende Angehörige benötigen in besonderen Lebenssituationen aber dringend fremde Hilfe und klammern sich dabei gern mal an den viel zitierten Strohhalm.

Die angebotenenen Pflegegradrechner sind kostenlos, erscheinen zeitgemäß und sind sehr einfach und recht zügig zu bedienen. All das verführt geradezu den fertigen Bericht einfach an die Pflegekasse zu senden und denen dadurch mal „klar zu zeigen“ wie schlimm die Pflegesituation tatsächlich ist…

Das klingt verlockend, ist in der Praxis allerdings generell ohne jegliche sachliche Überzeugungskraft!

Reicht ein formloser Widerspruch?2018-10-23T08:50:46+02:00

Die Antwort lautet eindeutig: NEIN!

In den letzten Jahren hat die Annahme zugenommen, dass ein einfacher Widerspruch ohne weitere Begründung ausreicht und dann „muss“ ein neuer Gutachter (w/m) kommen.
In erster Linie liegt diese gefährliche Fehleinschätzung vermutlich an der inzwischen großen Anzahl Websites mit Pflegegradrechnern und teilweise nicht praxisgerechten Empfehlungen.

Das ist absoluter Unsinn!

Eine solche Vorgehensweise führt mit einer über 90-prozentigen Wahrscheinlichkeit zu einer Ablehnung nach Aktenlage! Bitte nutzen Sie gern eines unserer kostenlosen Formulare und beachten Sie die Monatsfrist. Danach muss aber eine, im besten Fall fachlich fundierte, Begründung…oder noch besser ein fachliches Gegengutachten…nachfolgen -> und zwar immer!

Dieser Artikel dient ausschließlich Ihrer Information und stellt keine Rechtsberatung dar!
2019-09-05T14:40:30+02:00

Pflegegrade