Pflegegrad abgelehnt, neuer Antrag als beste Lösung?

Wurde ein Pflegegrad abgelehnt lautet auch 24 Jahre nach Einführung der Pflegeversicherung der „Expertenrat“ der Mitarbeiter der Pflegekassen sowie der duch Pflegekassen finanzierten Beratungsstellen, stellen Sie einen neuen Antrag und dann klappt es schon mit dem notwendigen Pflegegrad. Darüber hinaus werden Pflegebedürftige und die pflegenden Angehörigen auch noch über die Gründe aufgeklärt:

  • Ein Widerspruch ist sinnlos
  • Ein Widerspruchsverfahren dauert ein bis zwei Jahre

In der Praxis ist das, mit Verlaub, ausgemachter Blödsinn!

Die Bearbeitungszeit von Erstanträgen für Pflegegrade wurde vom Gesetzgeber auf maximal 25 Arbeitstage festgelegt. Damit müssen also innerhalb von 25 Arbeitstagen nach einem Antrag bei der Pflegekasse, die Begutachtung durch den MDK oder MEDICPROOF erledigt sein, dass Gutachten erstellt und an die Pflegekasse weitergeleitet werden und der Pflegegradbescheid der Pflegekasse an den Antragsteller geschickt werden.

Einmal davon ausgehend dass der Rat keinen Widerspruch einzulegen, sondern einen neuen Antrag auf Leistungen zu stellen richtig ist, würde sich das System aus Pflegekasse und MDK quasi selbst widersprechen!

Denn im Umkehrschluss heißt es, dass nur knapp einen Monat vor dem neuen Antrag auf einen Pflegegrad, die Begutachtung nicht ordnungsgemäß durchgeführt wurde, bzw. das sich bei der Erstellung des Gutachtens nicht an die Regeln des Neuen Begutachtungsassessments (NBA) gehalten wurde.

Ein neuer Antrag nach einem abgelehnten Pflegegrad kann keine Lösung sein!

Damit ist es also eindeutig klargestellt dass ein Neuantrag nach einem abgelehnten Pflegegrad keine erfolgsversprechende Lösung. Sind Sie überzeugt dass das Gutachten nicht den tatsächlichen Pflegebedarf darstellt, sollten Sie in jedem Fall Widerspruch einlegen.

Einmal ganz davon abgesehen dass die Aussage „Ein Widerspruchsverfahren dauert ein bis zwei Jahre“ nicht nur falsch ist, sondern im Grunde auch eine Frechheit bedeutet. Denn damit „drohen“ die Mitarbeiter und Erfüllungsgehilfen der Pflegekassen ihren eigenen Mitgliedern quasi mit dem Umstand einer ohnehin schon viel zu langen Bearbeitungszeit. Und diese lange Bearbeitungszeit haben ausschließlich diese Menschen zu verantworten!

In der realen Welt dauert ein Widerspruchsverfahren normalerweise übrigens zwischen vier Wochen und vier Monaten!

Allerdings funktioniert dieses System relativ gut! Denn anders lässt sich die geringe Quote der Widerspruchsführer kaum erklären. Nicht einmal zehn Prozent aller Pflegebedürftigen setzen sich nach einem abgelehnten Pflegegrad mit einem Widerspruch zur Wehr.

Bis hier sind jetzt eine ganze Menge an Informationen geflossen und einige Leser steigen ggf. fast schon nicht mehr richtig durch?! Wir könnten das sehr gut verstehen! Deshalb erläutern wir nachfolgend einmal die tatsächlichen Abläufe bei der Pflegekasse und dem MDK (gleiches gilt auch für MEDICPROOF).

Pflegegrad abgelehnt neuer Antrag oder Widerspruch

Neuer Pflegeantrag vs. Widerspruch?

Wir stellen nachfolgend einmal gegenüber welche Handlungsketten die aufgeführten Schritte im Normalfall auslösen.

Neuantrag

  • Sie füllen einen neuen Antrag (Pflegeantrag aus).
  • Ihr Pflegeantrag geht bei der Pflegekasse ein.
  • Die Pflegekasse beauftragt den MDK.
  • Der MDK vereinbart einen Begutachtungstermin.
  • Es kommt mit sehr großer Wahrscheinlichkeit der gleiche Gutachter (w/m).
  • Der MDK erstellt ein Pflegegutachten.
  • Die Pflegekasse erhält innerhalb von 24 Stunden das Pflegegutachten vom MDK.
  • Die Pflegekasse erstellt einen Bescheid.
  • Sie erhalten den Bescheid der Pflegekasse.

Widerspruch

  • Sie lassen sich unter 0800/611 611 1 (gebührenfrei) kostenlos von unseren Experten beraten und erhalten unverbindlich die Erstunterlagen.

  • Bei Bedarf erhalten Sie kostenlos unsere Vorlage und legen innerhalb eines Monats fristwahrend Widerspruch ein.

  • Ihr fristgerechter Widerspruch geht bei der Pflegekasse ein.

  • Die Pflegekasse bestätigt Ihnen schriftlich den Eingang des Widerspruchs.

  • Sie lassen sich durch unsere unabhängigen Sachverständigen beim Widerspruch unterstützen.

  • Anders als nach einem neuen Antrag muss ein neuer Gutachter (w/m) sich darum kümmern.

  • Der MDK erstellt ein Widerpruchsgutachten.

  • Die Pflegekasse erhält innerhalb von 24 Stunden das Widerspruchsgutachten.

  • Die Pflegekasse erstellt einen Widerspruchsbescheid.

  • Sie erhalten den Widerspruchsbescheid der Pflegekasse.

Die beiden Vorgänge sind im Grunde genommen sehr ähnlich. Allerdings enthalten die beiden Vorgänge doch (mindestens) einen signifikanten Unterschiede:

Es muss ein neuer Gutachter (w/m) den Fall bearbeiten!

Warum ist es so wichtig?

Bleiben wir bei der oben beschriebenen Situation. Die voran gegangene Begutachtung ergab ein Gutachten, welches zu einem ablehnenden Bescheid der Pflegekasse geführt hat. Der Pflegegegrad wurde abgelehnt oder alternativ zu gering eingestuft.

Sie folgen dem Rat der Akteure der Pflegekasse, verzichten auf die Möglichkeiten eines Widerspruchs und stellen einen Neuantrag. Im Normalfall wird der gleiche Gutachter, bzw. die gleiche Gutachterin, den Auftrag zur Begutachtung erhalten. Die Pflegebedürftigkeit wird sich innerhalb eines so kurzen Zeitraums kaum stark verändert haben (selbstverständlich gibt es Ausnahmen). Jetzt kommt ein menschlicher Faktor zum tragen:

  • Warum sollte sich der gleiche Gutachter (w/m) nur wenige Wochen nach dem ersten (vermeintlich) falschen Gutachten anders entscheiden?
  • Warum sollte er/sie die eigene Fehleinschätzung mal eben so einräumen und neu bewerten?

Das würde quasi einem Schuldeingeständniss gleichkommen. Wir nutzen an dieser Stelle absichtlich das Wort „Schuld“. Denn aus der Sicht unserer Experten machen sich nicht wenige Ersteller solcher Gutachten schuldig! Sie machen sich gegenüber den Menschen schuldig, die so dringend auf einen Pflegegrad angewiesen sind, bzw. die so dringend die daraus resultierenden Leistungen der Pflegekasse benötigen.

Um eine solche Fehleinschätzung kurze Zeit nach dem letzten erstellten Gutachten einzugestehen bedarf es so viel Größe, wie diese nur sehr selten unter Menschen anzutreffen ist.

Neuanträge sind nur kurze Zeit nach einem abgelehnten Pflegegrad daher selten erfolgreich!

Fazit

Bitte lassen Sie sich von den Mitarbeitern und deren finanzierten Beratungsstellen nicht vorschnell erzählen dass ein Widerspruch keinen Sinn macht. Diese Mitarbeiter oder Berater haben keinen Einfluss auf den Ausgang eines neuen Antrags!

Außerdem verlieren Sie selbstverständlich den Anspruch auf die Leistungen seit dem letzten Antrag. Nach einem erfolgreichen Widerspruchsverfahren stehen Ihnen aber genau diese Leistungen von Gesetz wegen zu.

Da nur so wenige Menschen nach einem abgelehnten Pflegegrad Widerspruch einlegen haben die Pflegekassen als gesamtes System betrachtet auch „keine Angst“ davor. Sie fürchten einen Widerspruch wesentlich mehr als einen neuen Antrag…den Sie bei Bedarf und mit einer sehr hohen W