Pflegegrad abgelehnt neuer Antrag

Warum ein Widerspruch nach einem abgelehnten Pflegegrad die bessere Lösung ist

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Pflegegrad abgelehnt neuer Antrag

Pflegegrad abgelehnt, neuer Antrag als beste Lösung?

Wurde ein Pflegegrad abgelehnt lautet auch 24 Jahre nach Einführung der Pflegeversicherung der „Expertenrat“ der Mitarbeiter der Pflegekassen sowie der duch Pflegekassen finanzierten Beratungsstellen, stellen Sie einen neuen Antrag und dann klappt es schon mit dem notwendigen Pflegegrad. Darüber hinaus werden Pflegebedürftige und die pflegenden Angehörigen auch noch über die Gründe aufgeklärt:

  • Ein Widerspruch ist sinnlos
  • Ein Widerspruchsverfahren dauert ein bis zwei Jahre

In der Praxis ist das, mit Verlaub, ausgemachter Blödsinn!

Die Bearbeitungszeit von Erstanträgen für Pflegegrade wurde vom Gesetzgeber auf maximal 25 Arbeitstage festgelegt. Damit müssen also innerhalb von 25 Arbeitstagen nach einem Antrag bei der Pflegekasse, die Begutachtung durch den MDK oder MEDICPROOF erledigt sein, dass Gutachten erstellt und an die Pflegekasse weitergeleitet werden und der Pflegegradbescheid der Pflegekasse an den Antragsteller geschickt werden.

Einmal davon ausgehend dass der Rat keinen Widerspruch einzulegen, sondern einen neuen Antrag auf Leistungen zu stellen richtig ist, würde sich das System aus Pflegekasse und MDK quasi selbst widersprechen!

Denn im Umkehrschluss heißt es, dass nur knapp einen Monat vor dem neuen Antrag auf einen Pflegegrad, die Begutachtung nicht ordnungsgemäß durchgeführt wurde, bzw. das sich bei der Erstellung des Gutachtens nicht an die Regeln des Neuen Begutachtungsassessments (NBA) gehalten wurde.

Ein neuer Antrag nach einem abgelehnten Pflegegrad kann keine Lösung sein!

Damit ist es also eindeutig klargestellt dass ein Neuantrag nach einem abgelehnten Pflegegrad keine erfolgsversprechende Lösung. Sind Sie überzeugt dass das Gutachten nicht den tatsächlichen Pflegebedarf darstellt, sollten Sie in jedem Fall Widerspruch einlegen.

Einmal ganz davon abgesehen dass die Aussage „Ein Widerspruchsverfahren dauert ein bis zwei Jahre“ nicht nur falsch ist, sondern im Grunde auch eine Frechheit bedeutet. Denn damit „drohen“ die Mitarbeiter und Erfüllungsgehilfen der Pflegekassen ihren eigenen Mitgliedern quasi mit dem Umstand einer ohnehin schon viel zu langen Bearbeitungszeit. Und diese lange Bearbeitungszeit haben ausschließlich diese Menschen zu verantworten!

In der realen Welt dauert ein Widerspruchsverfahren normalerweise übrigens zwischen vier Wochen und vier Monaten!

Allerdings funktioniert dieses System relativ gut! Denn anders lässt sich die geringe Quote der Widerspruchsführer kaum erklären. Nicht einmal zehn Prozent aller Pflegebedürftigen setzen sich nach einem abgelehnten Pflegegrad mit einem Widerspruch zur Wehr.

Bis hier sind jetzt eine ganze Menge an Informationen geflossen und einige Leser steigen ggf. fast schon nicht mehr richtig durch?! Wir könnten das sehr gut verstehen! Deshalb erläutern wir nachfolgend einmal die tatsächlichen Abläufe bei der Pflegekasse und dem MDK (gleiches gilt auch für MEDICPROOF).

Pflegegrad abgelehnt neuer Antrag oder Widerspruch

Neuer Pflegeantrag vs. Widerspruch?

Wir stellen nachfolgend einmal gegenüber welche Handlungsketten die aufgeführten Schritte im Normalfall auslösen.

Neuantrag

  • Sie füllen einen neuen Antrag (Pflegeantrag aus).
  • Ihr Pflegeantrag geht bei der Pflegekasse ein.
  • Die Pflegekasse beauftragt den MDK.
  • Der MDK vereinbart einen Begutachtungstermin.
  • Es kommt mit sehr großer Wahrscheinlichkeit der gleiche Gutachter (w/m).
  • Der MDK erstellt ein Pflegegutachten.
  • Die Pflegekasse erhält innerhalb von 24 Stunden das Pflegegutachten vom MDK.
  • Die Pflegekasse erstellt einen Bescheid.
  • Sie erhalten den Bescheid der Pflegekasse.

Widerspruch

  • Sie lassen sich unter 0800/611 611 1 (gebührenfrei) kostenlos von unseren Experten beraten und erhalten unverbindlich die Erstunterlagen.

  • Bei Bedarf erhalten Sie kostenlos unsere Vorlage und legen innerhalb eines Monats fristwahrend Widerspruch ein.

  • Ihr fristgerechter Widerspruch geht bei der Pflegekasse ein.

  • Die Pflegekasse bestätigt Ihnen schriftlich den Eingang des Widerspruchs.

  • Sie lassen sich durch unsere unabhängigen Sachverständigen beim Widerspruch unterstützen.

  • Anders als nach einem neuen Antrag muss ein neuer Gutachter (w/m) sich darum kümmern.

  • Der MDK erstellt ein Widerpruchsgutachten.

  • Die Pflegekasse erhält innerhalb von 24 Stunden das Widerspruchsgutachten.

  • Die Pflegekasse erstellt einen Widerspruchsbescheid.

  • Sie erhalten den Widerspruchsbescheid der Pflegekasse.

Die beiden Vorgänge sind im Grunde genommen sehr ähnlich. Allerdings enthalten die beiden Vorgänge doch (mindestens) einen signifikanten Unterschiede:

Es muss ein neuer Gutachter (w/m) den Fall bearbeiten!

Warum ist es so wichtig?

Bleiben wir bei der oben beschriebenen Situation. Die voran gegangene Begutachtung ergab ein Gutachten, welches zu einem ablehnenden Bescheid der Pflegekasse geführt hat. Der Pflegegegrad wurde abgelehnt oder alternativ zu gering eingestuft.

Sie folgen dem Rat der Akteure der Pflegekasse, verzichten auf die Möglichkeiten eines Widerspruchs und stellen einen Neuantrag. Im Normalfall wird der gleiche Gutachter, bzw. die gleiche Gutachterin, den Auftrag zur Begutachtung erhalten. Die Pflegebedürftigkeit wird sich innerhalb eines so kurzen Zeitraums kaum stark verändert haben (selbstverständlich gibt es Ausnahmen). Jetzt kommt ein menschlicher Faktor zum tragen:

  • Warum sollte sich der gleiche Gutachter (w/m) nur wenige Wochen nach dem ersten (vermeintlich) falschen Gutachten anders entscheiden?
  • Warum sollte er/sie die eigene Fehleinschätzung mal eben so einräumen und neu bewerten?

Das würde quasi einem Schuldeingeständniss gleichkommen. Wir nutzen an dieser Stelle absichtlich das Wort „Schuld“. Denn aus der Sicht unserer Experten machen sich nicht wenige Ersteller solcher Gutachten schuldig! Sie machen sich gegenüber den Menschen schuldig, die so dringend auf einen Pflegegrad angewiesen sind, bzw. die so dringend die daraus resultierenden Leistungen der Pflegekasse benötigen.

Um eine solche Fehleinschätzung kurze Zeit nach dem letzten erstellten Gutachten einzugestehen bedarf es so viel Größe, wie diese nur sehr selten unter Menschen anzutreffen ist.

Neuanträge sind nur kurze Zeit nach einem abgelehnten Pflegegrad daher selten erfolgreich!

Fazit

Bitte lassen Sie sich von den Mitarbeitern und deren finanzierten Beratungsstellen nicht vorschnell erzählen dass ein Widerspruch keinen Sinn macht. Diese Mitarbeiter oder Berater haben keinen Einfluss auf den Ausgang eines neuen Antrags!

Außerdem verlieren Sie selbstverständlich den Anspruch auf die Leistungen seit dem letzten Antrag. Nach einem erfolgreichen Widerspruchsverfahren stehen Ihnen aber genau diese Leistungen von Gesetz wegen zu.

Da nur so wenige Menschen nach einem abgelehnten Pflegegrad Widerspruch einlegen haben die Pflegekassen als gesamtes System betrachtet auch „keine Angst“ davor. Sie fürchten einen Widerspruch wesentlich mehr als einen neuen Antrag…den Sie bei Bedarf und mit einer sehr hohen Wahrscheinlichkeit „nach Belieben“ ablehnen können.

Begleiten unsere unabhängigen Sachverständigen (w/m) Sie aber beim Widerspruch, haben Sie eine 90-prozentige Erfolgsaussicht! Das zeigen die rund 30.000 Verfahren, die wir seit 1998 bearbeitet haben.

Häufige Fragen zum Widerspruch nach abgelehntem Pflegegrad

Wie lang ist die Bearbeitungszeit nach einem Pflegegrad-Widerspruch?2020-04-30T13:07:47+02:00

Regelmäßig informieren uns Pflegebedürftige darüber, dass Mitarbeiter(innen) der zuständigen Pflegekassen teilweise haarsträubende Bearbeitungszeiten nennen, wenn es um einen Pflegegrad-Widerspruch geht. Selbstverständlich wird dabei nicht vergessen eine Empfehlung auszusprechen „lieber den Widerspruch zurücknehmen und einen neuen Antrag stellen„.

Ein Neuantrag ist anstelle eines Widerspruchs keine Lösung!

In der Praxis vergehen nach Einreichung der Gegengutachten unserer unabhängiger Sachverständigen (w/m), im Rahmen vorgerichtlicher Widerspruchsverfahren, durchschnittlich sechs Wochen bis zum Widerspruchsbescheid der Pflegekasse.

Selbstverständlich gibt es auch Widerspruchsverfahren gegen einen Bescheid, oder besser gegen das Gutachten, der Pflegekassen, die mehr Zeit beanspruchen. Aber es gibt auch Verfahren, in denen bereits nach vier Wochen der entsprechende Bescheid vorliegt.

Stellungnahme zu längeren Bearbeitungszeiten der Pflegekassen

Einleitung zum besseren Verständnis

Die Pflegeversicherung wurde in Deutschland im Jahr 1995 eingeführt/etabliert. Die unabhängige Unterstützung der Sachverständigen des bundesweiten Pflegenetzwerks (BWPN) gibt es seit 1998. Wird dürfen also behaupten auf die Erfahrung „der ersten Stunden“ zurückgreifen zu können. Diese Erkenntnis ist insofern relevant, weil wir das Verhalten der Pflegeversicherung, und somit das Verhalten in verschiedenen Regionen, ja sogar einzelner Sachbearbeiter, seit Jahren kennenlernen durften und auch zukünftig beobachten werden.

Unsere persönliche Erfahrung zu längeren Bearbeitungszeiten

Eines haben ALLE Verfahren, die in all den Jahren länger als sechs Wochen (nach Einreichung einer stichhaltigen Argumentation) benötigt haben gemeinsam:

Es handelt sich um besonders willkürliches Verhalten!

Im Grunde genommen konnten wir in keinem einzigen dieser Verfahren einen ernsthaft nachvollziehbaren Grund für eine übermäßige Bearbeitungszeit erkennen. Ganz selten, z. B. in der Ferienzeit oder ggf. zur Weihnachtszeit, können mal 1-2 Wochen mehr vergehen, die sich natürlich erklären lassen.

In allen anderen Fällen handelt es sich um eine Art „Verschleppung“, die bis auf die Sachbearbeiterebene herunter geht.

Es gehört also schon eine ganze Menge Selbstverstrauen dazu, wenn die Mitarbeiter(innen) der Pflegekassen aufgrund dieser „verschleppten“ Fälle, eine so unnötig verlängerte Bearbeitungszeit nutzen, um Betroffene von einem Widerspruch gegen einen Pflegegrad abzuhalten.

Das Ganze nennt sich dann Pflegeberatung?!

Unsere Kernkompetenzen

Pflegegrad beantragen

Wir helfen Ihnen kostenlos beim Antrag auf einen Pflegegrad und geben Ihnen Tipps für die Begutachtung!

Pflegegrad höherstufen

Unsere Experten unterstützen Sie mit pflegefachlichem Sachverstand bei der Höherstufung des Pflegegrades!

Pflegegrad Widerspruch

Unabhängige Sachverständige erreichen mit fundierten Gegengutachten den höchst möglichen Pflegegrad im Widerspruch!

Reicht es, in der Widerspruchsbegründung die Punkte aufzuführen, die der Gutachter übersehen oder falsch dokumentiert hat?2019-09-30T10:48:38+02:00

Nein!

Wurde Ihr Pflegegrad abgelehnt oder zu gering eingestuft und Sie legen Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse ein, führt eine reine Gegendarstellung in der Praxis eher nicht zum Ziel!

Um mit einem Widerspruch gegen das MDK-Gutachen, bzw. gegen den Bescheid der Pflegekasse, Erfolg zu haben, ist es notwendig Argumente zu liefern, die sich auf das „Neue Begutachtungsassessment (NBA)“ berufen. Das ist eine Arbeit für Pflegesachverständige, die sich mit diesen Regeln auskennen.

Geben Sie nicht mit dem Bescheid der Pflegekasse zufrieden!
Die Pflegekasse setzt mir zur Einreichung der Widerspruchsbegründung eine Frist. Muss ich diese einhalten?2019-05-23T13:18:10+02:00

Die Frist der Pflegekasse ist nicht rechtlich bindend, sollte aber nicht kommentarlos übergangen werden. Empfehlenswert ist es, die Pflegekasse um schriftliche Fristverlängerung zu ersuchen.

Bedenken Sie aber, dass der Hilfebedarf zu einem späteren Zeitpunkt schwerer rückwirkend nachgewiesen werden kann und es daher immer sinnvoll ist, sich für die Begründung nicht zu viel Zeit zu lassen.

Kann es mir passieren, dass im Widerspruchsverfahren der gleiche Gutachter nochmal kommt?2019-05-23T13:15:44+02:00

Nein. Wenn es im Widerspruchsverfahren zu einer erneuten Begutachtung im Hausbesuch kommt, haben Sie das Recht, dass ein anderer Gutachter (w/m) kommt. Es darf nicht der/die gleiche sein wie in der Erstbegutachtung des gleichen Verfahrens.

Es muss ein anderer Gutachter (w/m) im Widerspruchsverfahren die Begutachtung durchführen!

Meldet sich ein Gutachter (w/m) bei Ihnen an, mit dem Sie früher bereits negative Erfahrungen gemacht haben, raten wir Ihnen, diesen wegen Befangenheit abzulehnen und um einen anderen Gutachter zu bitten.

Muss die Widerspruchsbegründung auch innerhalb eines Monats bei der Pflegekasse eingehen?2019-05-23T13:09:44+02:00

Nein. Die Begründung darf später nachgereicht werden. Innerhalb der Monatsfrist reicht es, formlos zu widersprechen und die folgende Begründung anzukündigen.

Wenn alles korrekt bei der Pflegekasse abwickelt wird (das ist leider nicht immer der Fall) erhalten Sie nach Eingang des formlose Widerspruchs eine Eingangsbestätigung. In dieser Eingangsbestätigung teilt die Pflegekasse meistens eine Frist mit. Bis zum genannten Datum erwartet die Pflegekasse dann die entsprechende Begründung.

Die genannte Frist sollte eingehalten werden, kann aber jederzeit verlängert werden!

Grundsätzlich ist es, im eigenen Interesse, sinnvoll ein Widerspruchsverfahren möglichst schnell zu bearbeiten. Sollten Sie aber die genannte Frist überhaupt nicht einhalten können, ist jederzeit eine Fristverlängerung bei der Pflegekasse möglich.

Warum werden die meisten privaten Widersprüche abgelehnt?2019-05-22T16:59:09+02:00

Es stimmt! Nur rund 10 % aller privat formulierten…oder besser angefertigten…Widerspruchsbegründungen führen zu einem Abhilfebscheid der Pflegekasse. In den meisten Fällen werden diese Widerspruchsverfahren sogar ohne neue Begutachtung, also nach Aktenlage, abgelehnt.

Aber warum ist das so?

Privatpersonen argumentieren nicht etwas gemäß der Regeln und halten sich dabei an das Neue Begutachtungsassessment (NBA). Privatpersonen formulieren fast immer emotional beschreiben mit viel Fleiß und Mühe den hohen Aufwand der täglichen Pflege.

Der Leser des Widerspruchs ist allerdings kein sentimentaler Mensch, sondern ein gestandener und im Normalfall sachlogisch denkender Gutachter (w/m) des MDK. Ein solcher Gutachter (w/m) interessiert sich nicht, oder nur sehr bedingt, für die täglichen Probleme pflegebedürftiger Menschen und noch weniger sind die tatsächlichen Probleme der pflegendenen Angehörigen relevant.

Schon aus rein beruflichen Gründen überzeugen einen solchen Gutachter (w/m) ausschließlich sachliche und fachliche Argumente, die sich zu dem auch noch auf das NBA stützen.

Wie muss ich den Widerspruch bei der Pflegekasse einreichen?2019-05-22T16:24:12+02:00

Grundsätzlich haben Sie die drei nachfolgenden Möglichkeiten einen Widerspruch gegen den Bescheid einer Pflegekasse einzureichen.

  • Schriftlich auf dem Postweg (per Einschreiben)
  • Schriftlich per Telefax
  • Zur Niederschrift (diktieren) in einer Geschäftsstelle Ihrer Pflegekasse

Wir empfehlen die Schriftform auf dem Postweg und per Einschreiben-Einwurf. Damit haben Sie einen schriftlichen Nachweis über die fristgerechte Zustellung.

Für welchen Weg Sie sich auch immer entscheiden, denken Sie unbedingt an die Einhaltung der Monatsfrist!

Der Versand eines Widerspruchs per E-Mail ist zwar generell möglich, aber definitiv nicht zu empfehlen!

Wie lange habe ich Zeit für einen Widerspruch?2019-05-14T12:39:03+02:00

Ein Widerspruch gegen den Bescheid einer Pflegekasse muss innerhalb eines Monats bei der Pflegekasse vorliegen. Dazu reicht es zunächst aus fristwahrenden Widerspruch einzulegen und darauf hinzuweisen, dass eine fachliche Widerspruchsbegründung nachgereicht wird.

Dabei ist das Datum des Bescheids der Pflegekasse maßgeblich. Es ist weniger relevant wann der Bescheid bei Ihnen zugestellt wurde.

Die Postlaufzeit liegt streng genommen also nicht etwa in der Verantwortung der Pflegekasse!

Kümmern Sie sich so zeitnah wie möglich um eine unabhängige pflegefachliche Beratung und rufen Sie am besten umgehend unter 0800/611 611 1 die Experten des bundesweiten Pflegenetzwerkes an. Kosten entstehend Ihnen durch ein solches Telefonat nicht!

Erst selbst versuchen und dann fachliche Hilfe beanspruchen?2019-03-12T11:01:41+02:00

Grundsätzlich ist diese Vorgehensweise durchaus möglich, denn nach einem erfolglosen „Versuch“ bleibt ja noch der Widerspruchsausschuss und selbst danach können Profis noch das Klageverfahren begleiten.

Allerdings kostet jede einzelne Instanz eben auch Zeit. Darüber hinaus ist die Erfolgsaussicht zu Beginn (Anhörungsverfahren) für erfahrene Sachverständige (w/m) am höchsten. Das hat rein formale Gründe und hat nichts mit der Qualität der Arbeit unserer unabhängigen Sachverständigen (w/m) zu tun.

Statistisch sind nur rund 10 % aller privat formulierten Widerspruchsbegründungen erfolgreich. Wegen einer solch geringen Aussicht sollten Sie nicht die dringend notwendigen Leistungen der Pflegekasse aufs Spiel setzen und immer sofort nach Vorliegen eines entsprechenden Bescheids fachliche Hilfe beanspruchen!

Kann ich den Bericht eines Pflegegrad-Online-Rechners als Begründung einreichen?2019-03-12T10:50:18+02:00

Das ist aus fachlicher Sicht absolut nicht zu empfehlen und wird ganz sicher keinen Gutachter (w/m) des MDK zum Einlenken bewegen!

Riskieren Sie nicht Ihre Möglichkeiten auf gerechte Leistungen durch unsinnige Versprechen aus dem Internet!

Mit der Einführung der Pflegegrade im Jahr 2017 ist auch die Anzahl der Websites mit Informationen zu diesem Thema angestiegen. Viele dieser Websitebetreiber nutzen u. a. den Begriff „Pflegegradrechner“, um zunächst potenzielle Interessenten für eigene Dienstleistungen, dazu zu bewegen die eigene Website zu besuchen.

Leider suggieren alle Websitebetreiber langjährige Erfahrung und Kompetenz im Pflegebereich. Auf einige trifft dies auch durchaus zu, auf sehr viele leider nicht. Pflegebedürftige und pflegende Angehörige benötigen in besonderen Lebenssituationen aber dringend fremde Hilfe und klammern sich dabei gern mal an den viel zitierten Strohhalm.

Die angebotenenen Pflegegradrechner sind kostenlos, erscheinen zeitgemäß und sind sehr einfach und recht zügig zu bedienen. All das verführt geradezu den fertigen Bericht einfach an die Pflegekasse zu senden und denen dadurch mal „klar zu zeigen“ wie schlimm die Pflegesituation tatsächlich ist…

Das klingt verlockend, ist in der Praxis allerdings generell ohne jegliche sachliche Überzeugungskraft!

Reicht ein formloser Widerspruch?2018-10-23T08:50:46+02:00

Die Antwort lautet eindeutig: NEIN!

In den letzten Jahren hat die Annahme zugenommen, dass ein einfacher Widerspruch ohne weitere Begründung ausreicht und dann „muss“ ein neuer Gutachter (w/m) kommen.
In erster Linie liegt diese gefährliche Fehleinschätzung vermutlich an der inzwischen großen Anzahl Websites mit Pflegegradrechnern und teilweise nicht praxisgerechten Empfehlungen.

Das ist absoluter Unsinn!

Eine solche Vorgehensweise führt mit einer über 90-prozentigen Wahrscheinlichkeit zu einer Ablehnung nach Aktenlage! Bitte nutzen Sie gern eines unserer kostenlosen Formulare und beachten Sie die Monatsfrist. Danach muss aber eine, im besten Fall fachlich fundierte, Begründung…oder noch besser ein fachliches Gegengutachten…nachfolgen -> und zwar immer!

2019-12-03T09:44:35+02:00

Pflegegrade