Pflegegrad abgelehnt – Muster eines erfolgreichen Widerspruchs (als Download)
Ihr Pflegegrad wurde abgelehnt und Sie sind auf der Suche nach einem Muster für einen erfolgreichen Widerspruch bei diesem Beitrag gelandet?
Um nicht Ihre wertvolle Zeit zu verschwenden lassen Sie uns eine (schlechte) Nachricht gleich vorab mitteilen:
Dennoch empfehlen wir Ihnen diesen Beitrag ausführlich zu lesen! Die darin enthaltenen Informationen werden Ihnen helfen einen Widerspruch gegen die Ablehnung eines Pflegegrades besser zu verstehen und Sie in die Lage zu versetzen, die richtigen Entscheidungen zu treffen.
Inhaltsverzeichnis
Pflegegrad abgelehnt – Die Monatsfrist
Wurde Ihr Pflegegrad abgelehnt oder durch eine voran gegangene Begutachtung zu gering bewertet, erhalten Sie einen, aus Ihrer Sicht, ablehnenden Bescheid der Pflegekasse. Dieser Bescheid der Pflegekasse sollte Sie zunächst nicht weiter “aus der Ruhe bringen”.
Das Datum auf dem Bescheid der Pflegekasse ist wichtig!
Ausgehend vom Datum des vorliegenden Bescheids der Pflegekasse haben Sie einen Monat Zeit Widerspruch einzulegen. Wir empfehlen dringend, dazu lediglich einen formlosen Widerspruch zu nutzen und keine Begründung oder etwaige Argumentation mit zu liefern! Lassen Sie sich auch nicht von allzu rebellischen Berichten aus dem Internet dazu verleiten, eine Postlaufzeit oder den tatsächlichen Zustellzeitpunkt bei Ihnen im Briefkasten, zu wichtig zu nehmen.
Ausschlaggebend sollte immer das Datum auf dem Bescheid der Pflegekasse sein!
Ausschließlich in begründeten Ausnahmefällen, z. B. Abwesenheit durch Urlaub, Krankheit, usw. und könnten Sie maximal drei Tage Zustellzeit berücksichtigen.
Bei der Monatsfrist zum Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse gilt alt bekannte Regel “Recht haben und recht bekommen sind zwei paar Schuhe”. Wurde Ihr Pflegegrad abgelehnt und Sie möchten Widerspruch einlegen, halten Sie also unbedingt die oben genannten Regeln ein!
Mustervorlage Widerspruch gegen Bescheid der Pflegekasse
Seit 1998 formulieren unsere unabhängigen Sachverständigen (w/m) Gegengutachten, die im Rahmen eines Widerspruchsverfahrens zum Einsatz kommen. Diese Widerspruchsverfahren verlaufen in über 90 % aller Fälle erfolgreich, erreichen also einen Pflegegrad, bzw. einen höheren Pflegegrad.
Unsere erfahrenen Sachverständigen benötigen dazu Zeit…viel Zeit!
Wie könnte also das Muster eines Widerspruchs nach einem abgelehnten Pflegegrad aussehen? Das Internet hat in einigen Fachbereichen bedauerlicherweise nur noch Suchtreffer für uns Leser, die lediglich ein Ziel haben:
Suchende im Internet auf die jeweilige Website zu locken!
Gerade wenn es um Pflegebedürftigkeit geht ist es besonders tragisch, weil diese Menschen, meistens pflegende Angehörige, sowieso bereits wenig Zeit haben. Moderne Suchdienste, allen voran Google, sollte(n) hier unserer Meinung nach sinnvollere Suchtreffer ausliefern. Die Anbieter (vermeintlich) pflegerelevanter Informationen sind seit 2017 quasi explodiert.
Daraus resultierend kommt es zu solchen “Versprechungen” wie
Pflegegrade abgelehnt – Muster eines erfolgreichen Widerspruchs
Dem Betroffenen wird dadurch in seiner Verzweiflung zunächst suggeriert dass er auf der entsprechenden Website einfach nur eine Vorlage für einen erfolgreichen Widerspruch gegen die Pflegekasse im Download erhält, dieser kostenlos und in nahezu 100 % aller Fälle zum Erfolg führt.
Auf der erreichten Website kommt dann die große Enttäuschung. Es gibt keinen Musterwiderspruch nach abgelehntem Pflegegrad. Hier können nur Elektrorollstühle, Treppenlifte oder Badumbauten gekauft oder gebucht.
Der Betroffene verlässt diese Website! Aber eines hat sich in den Gedanken festgesetzt:
Es muss eine solche Vorlage für einen Widerspruch geben!
Hilfe zur Hilfe
Unabhängige Pflegesachverständige erreichen für Sie dringende Pflegeleistungen. Damit leisten unsere Experten Hilfe zur Hilfe.
Sprechzeiten
Mo. – Fr. | 08:30-17:00 Uhr |
Jederzeit | nach Vereinbarung |
0800/611 611 1 (gebührenfrei)
Mit Widerspruch gegen einen Bescheid über einen Pflegegrad vorzugehen schreckt immer noch über 90 % der (abgelehnten) pflegebedeürftigen Personen ab. Das muss aber gar nicht sein, weil sich ein Widerspruchsverfahren zur Erreichung eines gerechtfertigten Pflegegrades durchaus lohnt!
Lesen Sie nachfolgend welche Schritte notwendig sind, was Sie selbst machen können und wann es besser ist fachliche Hilfe in Anspruch zu nehmen.
Wenn Sie Widerspruch einlegen, sollten Sie einige Punkte beachten
Erfolgreich einen Widerspruch gegen einen Pflegegrad einlegen!
In den Monaten Januar bis November 2017 haben die Gutachter (w/m) des MDK rund 1,4 Millionen Begutachtungen durchgeführt. Etwas mehr als 30 % dieser Begutachtungen führten zu einem ablehnenden Bescheid (kein Pflegegrad), bzw, zur Einstufung in den Pflegegrad 1. Und obwohl selbstverständlich auch eine Einstufung in den Pflegegrad 2, 3 oder 4 durchaus ein Widerspruchsverfahren rechtfertigen kann, sollten diese etwas mehr als 440.000 Personen auf jeden Fall einen Widerspruch zum Pflegegrad nicht scheuen.
Geben Sie sich nicht mit dem Ergebnis zufrieden!
Zunächst einmal sollten Sie sich nicht zufrieden geben mit dem Ergebnis und das Gutachten anfordern, falls es Ihnen nicht bereits zusammen mit dem Bescheid der Pflegekasse zugestellt wurde.
Das Gutachten ist die Grundlage für die Entscheidung der Pflegekasse!
Es gibt viele Gründe warum Gutachter (w/m) so häufig zu nicht regelkonforme (NBA) Bewertungen kommen und dagegen müssen Sie sich wehren!
Die einzelnen Schritte eines Widerspruchsverfahrens!
Es ist gesetzlich festgelegt, dass Sie sich gegen den Bescheid der Pflegekasse mit einem Widerspruch wehren können. Wenn Ihrer Meinung nach, der Bescheid der Pflegekasse den tatsächlichen Pflegebedarf nicht angemessen berücksichtigt, nutzen Sie diese gesetzliche Möglichkeit und legen Sie Widerspruch ein!
Monatsfrist beachten!
Achten Sie dabei unbedingt auf die Einhaltung der Monatsfrist! Sie haben einen Monat Zeit Ihren Widerspruch bei der Pflegekasse einzureichen.
Einen Monat nach dem Datum des Bescheids!
Hat die Pflegekasse den Bescheid z. B. am 15.08.2018 erstellt, muss Ihr Widerspruch bis spätestens 15.09.2018 bei der Kasse eingegangen sein.
Formloser Widerspruch gegen den Pflegegrad
Legen Sie nur einen sogenannten formlosen Widerspruch ein und lassen Sie sich auf keinen Fall zu einer weiterführenden Argumenation hinreißen! Dazu ist später noch genug Zeit.
Für einen solchen formlosen Widerspruch reicht im Grunde ein einfacher Satz, denn es gibt keine gesetzlichen Regeln einzuhalten. Wichtiger ist der Versand des formlosen Widerspruchs per Einschreiben, per Telefax mit Sendebericht oder die persönliche Abgabe in einer Geschäfststelle der Pflegekasse mit Empfangsbestätigung. Außerdem müssen Sie mit dem formlosen Widerspruch eine schriftliche Eingangsbestätigung bei der Pflegekasse anfordern.
Falls Ihnen das Gutachten des MDK, bzw. bei privat Versicherten von MEDICPROOF, noch nicht vorliegen, fordern Sie es gleich mit dem formlosen Widerspruch an. Ergänzen Sie dazu einfach einen weiteren Satz oder nutzen Sie am besten gleich unsere kostenlose Vorlage “Widerspruch gegen den Pflegegrad“.
Das Gutachten ist die Grundlage für den Bescheid der Pflegekasse und muss daher vor einer überzeugenden Argumentation gegen den Bescheid der Pflegekasse vorliegen und ausführlich geprüft und bewertet werden.
Zusammenfassung – Formloser Widerspruch (Pflegegrad)
Kostenlose Telefonberatung zum Widerspruch – Pflegegrad
Wenn Sie unsicher sind wie Sie an den Widerspruch zum Pflegegrad heran gehen sollen stehen Ihnen unsere unabhängigen Pflegeexperten gern zur Verfügung. Rufen Sie unter 0800/611 611 1 (gebührenfrei aus allen dt. Netzen) gern am bundesweiten Pflegetelefon an und informieren Sie sich.
Für Sie ist das vermutlich alles Neuland!? Für unsere Experten ist das täglicher Umgang! Nutzen Sie die Chance und provitieren Sie von unserer 20-jährigen Erfahrung aus inzwischen fast 30.000 Verfahren.
Ihr BWPN-Team ist gern für Sie da!
Fachliche Widerspruchsbegründung
Bis hierher war es noch einfach! Jetzt müssen Sie sich an die eigentliche Arbeit machen und eine fachliche Argumentation (Widerspruchsbegründung) anfertigen.
Vergessen Sie dabei jegliche emotionale Bindung zur pflegebedürftigen Person!
Ihre Widerspruchsbegründung muss Argumente enthalten, die sich aus dem Neuen Begutachtungsassessment (NBA) ergeben. Aussagen wie “aber Mama geht es so schlecht” werden die Gutachterinnen und Gutachter des MDK nicht überzeugen.
Keine Berichte von Pflegegradrechnern aus dem Internet!
Mit der Einführung der Pflegegrade kamen die Pflegegradrechner im Internet! Unter Pfegeexperten sind die nicht unumstritten! Aber in keinem Fall sollten Sie die ausgedruckten Berichte dieser Pflegegradrechner als Begründung oder zur Begründung beifügen!
Die Pflegegradrechner im Internet könnten unter bestimmten Umständen hilfreich sein um einen eigenen Eindruck zu bekommen, worauf es bei der Bewertung des eigenen Pflegebedarfs ankommt, bzw. worauf es bei der Bewertung des Pflegebedarfes des Angehhörigen, ankommt.
Allerdings kennen unsere Pflegesachverständigen (w/m) keinen einzigen Fall, in dem die Ergebnisse solcher Pflegegradrechner gegenüber der Pflegekasse und deren Gutachterdienste (MDK und MEDICPROOF) Überzeugungskraft erreicht hätten.
Warum ist das so?
Das Ausfüllen eines Pflegegradrechners ohne pflegefachlichen Hintergrund, also quasi laienhaft, erfolgt ausschließlich subjektiv. Es werden die eigenen Empfindungen berücksichtigt. Das spielt allerdings bei der Einstufung in einen gerechtfertigten Pflegegrad in der Praxis eine untergeordnete Rolle.
Eine ähnliche Wirkung haben zeitintensiv ausgefüllte Pflegetagebücher. Auch nach über 20 Jahren Erfahrung in der Unterstützung Pflegebedürftiger, bei der Erreichung gerechtfertigter Pflegeleistungen, ist unseren unabhängigen Pflegesachverständigen kaum ein Fall bekannt, in dem ein Pflegetagebuch beachtet wurde.
Es bleibt ein Rätsel warum diese Pflegetagebücher an so vielen Stellen als “Stein der Weisen” angepriesen werden?!
Zusammenfassung – Widerspruchsbegründung (Pflegegrad)
Widerspruchsgutachten
Vorausgesetzt die Widerspruchsbegründung überzeugt den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK), kommt es zu einer Widerspruchsbegutachtung. Das klingt zunächst aufregend und ist meist nicht im Sinne der Betroffenen (noch eine Begutachtung!?), im Widerspruch gegen einen Pflegegrad ist das aber der erste Schritt zum Erfolg!
Falls nämlich die Widerspruchsbegründung nicht überzeugen kann, kommt es in der Praxis meistens zu einem sogenannten Aktenlagegutachten. Diese Widerspruchsgutachten nach Aktenlage haben definitionsgemäß eher einen ablehnden Charakter.
Merke: Aktenlagegutachten führen meistens zu einem ablehnenden Widerspruchsbescheid!
Sofern die gute Argumentation der Widerspruchsbegründung überzeugen konnte, steht dem Tag der Widerspruchsbegutachtung nichts mehr im Weg. Dazu sollten Sie in jedem Fall den Inhalt der Widerspruchsbegründung kennen und auch entsprechend “vorführen” können!
Die Gutachterinnen und Gutachter können einen Pflegebedarf nur dann berücksichtigen, wenn dieser auch “ohne wenn und aber” vorzufinden ist. Neben der Pflegeperson sollte ein weiterer Zeuge anwesend sein. Darüber hinaus ist eine “normale Tageskleidung” der pflegebedürftigen Person wichtig.
Legen Sie alle relevanten Unterlagen (z. B. Entlassungsberichte, Arztberichte, etc.) vor und teilen Sie dem Gutachter (w/m) rechtzeitig mit, falls Sie ihn “unter vier Augen” sprechen wollen. Letzteres ist häufig notwendig, wenn pflegebedürftige Personen ihren eigenen Hilfebedarf ungern zugeben oder sie darüber hinaus sogar zu aggressivem Verhalten neigen.
Zusammenfassung – Widerspruchsgutachten (Pflegegrad)
Widerspruchsbescheid
Der nachfolgende Widerspruchsbescheid lässt in der Praxis selten lange auf sich warten. In den meisten Fällen erhalten Pflegebedürftige im Verfahren “Widerspruch gegen Pflegegrad” innerhalb von nur zwei Werktagen einen entsprechenden Widerspruchsbescheid (richtig müsste es Anhörungsbescheid heißen.
Fällt dieser positiv aus ist alles in Ordnung und Sie dürfen sich über Ihren Erfolg im Widerspruchsverfahren gegen einen Pflegegrad freuen! Wenn auch dieser Bescheid nicht den erforderlichen Pflegegrad bescheinigt, müssen Sie den Widerspruch aufrecht erhalten.
Dazu erhalten Sie normalerweise eine entsprechende Vorlage von der Pflegekasse. Diese Vorlage zur Aufrechterhaltung des Widerspruchs gegen den Pflegegrad senden Sie am besten unverzüglich und per Einschreiben an die Pflegekasse zurück.
Besser: Sie fordern eine entsprechende Vorlage zur Aufrechterhaltung kostenlos bei uns an!
Mit der kostenlosen Vorlage der Experten des bundesweiten Pflegenetzwerks sind Sie immer auf der sicheren Seite. Denn leider ist die Formulierung der Pflegekassen in den genannten Formularen teilweise recht unverständlich. So meinen einige Betroffene das Kreuzchen an der richtigen Stelle gemacht zu haben und sind dabei auf eine sogenannte negierende Fragestellung reingefallen.
Zusammenfassung – Widerspruchsbescheid (Pflegegrad)
Entspricht der Widerspruchsbescheid nicht dem gewünschten Ergebnis können Sie sich immer noch an uns wenden und die unabhängige und erfahrene Kompetenz unserer Sachverständigen (w/m) nutzen!
Widerspruchsausschuss
Der Widerspruchsausschuss setzt sich erfahrungsgemäß alle sechs Wochen zusammen und “prüft” in relativ kurzer Zeit sehr viele solcher Widerspruchsbescheide. Dabei berücksichtigt dieser Ausschuss im Grunde nicht unbedingt die pflegerische Situation, sondern befindet mehr über die formale Bearbeitung des voran gegangenen Verfahrens.
Bleibt es beim Widerspruchsausschuss bei der gleichen Argumentation wie vorher, wird der folgende Bescheid ebenfalls abgelehnt!
Falls nach dem Widerspruchsbescheid keine weiteren und/oder fachlicheren Argumente hinzu kommen, wird der Ausschuss das negative Ergebnis bestätigen und einen entsprechend ablehnenden Bescheid erlassen.
Dieser Bescheid ist dann ein sogenannter rechtsmittelfähiger Widerspruchsbescheid und wird auch häufig als klagefähiger Bescheid bezeichnet. Der nächste Schritt ist dann die Klage beim zuständigen Sozialgericht, welches im vorliegenden rechtsmittelfähigen Bescheid aufgeführt wird.
Ein solches Klageverfahren verursacht keine zusätzlichen Kosten! Es gibt auch keine Pflicht einen Anwalt zu konsultieren. Daher sollten pflegebedürftige und deren pflegenden Angehörigen eine Klage beim Sozialgericht auch nicht scheuen.
Nähere Informationen zur Klage beim Sozialgericht erhalten Sie unter 0800/611 611 1 bei unseren Experten!
Zusammenfassung – Widerspruchsausschuss(Pflegegrad)
Entspricht der rechtsmittelfähige Bescheid vom Widerspruchsausschuss nicht dem gewünschten Ergebnis können Sie sich immer noch an uns wenden und die unabhängige und erfahrene Kompetenz unserer Sachverständigen (w/m) nutzen!
Monatliches Pflegegeld je Pflegegrad
Gut zu wissen!
Die Angaben des monatlichen Pflegeldes beziehen sich auf Pflegebedürftige, die keinen Pflegedienst beanspruchen. Das sind durchschnittlich rund 67 % aller Pflegebedürftigen im häuslichen Umfeld.