Einleitung – Ihre Höherstufung (Pflegegrad) wurde abgelehnt?
In den meisten Fällen überlegen Familien sehr lange, bevor sie sich endlich trauen, bei einem bestehenden Pflegegrad einen Höherstufungsantrag bei der Pflegekasse zu stellen. Daher ist die Enttäuschung auch besonders groß, wenn die Höherstufung (Pflegegrad) abgelehnt wurde. Manchmal kommt es durch den Höherstufungsbescheid sogar zu einer Reduzierung des bestehenden Pflegegrades. In der Praxis dürfen wir allerdings beruhigen.
Seit 1998 keine einzige Reduzierung eines bestehenden Pflegegrades nach einem Höherstufungantrag!
In über 22 Jahren haben wir noch kein einziges Verfahren begleitet, in dem ein solche Reduzierung nach unseren Gegengutachten im Rahmen vorgerichtlicher Verfahren oder Klageverfahren bestätigt wurde. In jedem einzigen Fall konnte entweder die Pflegestufe/der Pflegegrad vor dem Höherstufungantrag wieder erreicht werden und in sehr vielen Fällen sogar der ursprünglich angestrebte Pflegegrad, bzw. bis 2016 die Pflegestufe.
Pflegekassen lehnen Höherstufungsanträge immer ab
Viele Menschen sind der Meinung, dass die Pflegekassen den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) ganz eindeutig anweisen, zunächst alle Pflegegutachten zu Höherstufungsanträgen abzulehnen.
Pauschal können wir dies nicht bestätigen!
In einigen Fällen, die unsere Pflegesachverständigen (w/m) im bundesweiten Pflegenetzwerk zur unabhängigen Bewertung vorgelegt bekommen, erscheint es tatsächlich wie oben beschrieben. Anders sind einige Pflegegutachten, die im Rahmen eines Höherstufungsantrags erstellt wurden, für einen erfahrenen Fachmann (w/m) kaum zu erklären.
Auch das Verhältnis zwischen Pflegekassen und MDK (nämlich Auftraggeber und Auftragnehmer) macht eine solche Anweisung grundsätzlich möglich. Da die Pflege- und Krankenkassen, genauer der GKV, im Grunde die einzigen Auftraggeber vom MDK sind und diese auch bezahlen und finanzieren, ist eine neutrale Arbeit nur erschwert möglich.
Bestehender Pflegegrad weg, statt Höherstufung
In der Praxis kommt dies glücklicherweise nicht häufig vor und dieser Gedanke sollte auch niemals ein Grund sein, einen notwendig gewordenen Höherstufungsantrag nicht zu stellen!
Allerdings kommt es bei der täglichen Arbeit der Pflegesachverständigen im bundesweiten Pflegenetzwerk von Zeit-zu Zeit vor, dass es nicht zu einer Höherstufung des Pflegegrades, sondern zu einer Reduzierung des bestehenden Pflegegrades kommt.
Es spielt keine Rolle auf welche Weise die Höherstufung eines Pflegegrades abgelehnt wurde. Es ist einzig und allein entscheidend, ob diese Ablehnung des Pflegegrades Richtlinien- und Gesetzeskonform begründet ist. Maßgeblich ist hier das Neue Begutachtungsassessment (NBA).
Dann wäre alles in Ordnung und der Fremdhilfebedarf, ist in einem solchen Fall der Pflegebedürftigkeit, gemäß der definierten Regeln einfach nicht hoch genug. Einmal völlig abgesehen davon, ob diese Regeln sich mit dem persönlichen Lebensumfeld vereinbaren lassen und ob diese Regeln zeitgemäß sind.
Einige Leser schreien jetzt sicher auf und denken ggf., dass ein Fremdhilfebedarf seit Einführung der Pflegegrade doch kaum noch eine Rolle spielt. Es geht doch jetzt um den Grad der Selbstständigkeit und die Fähigkeiten usw. usw…
Allerdings stimmt dies in der Praxis nur bedingt und daher bleiben wir an der einen- oder anderen Stelle bei der bekannteren Formulierung und nennen es auch weiterhin „Fremdhilfebedarf“.
Fast 75 Prozent aller ablehnenden Bescheide sind falsch
Tatsache ist- und bleibt, dass die Pflegesachverständigen des bundesweiten Pflegenetzwerkes in über 70 % aller Fälle, nach Prüfung und Bewertung der Pflegegutachten aus Höherstufungsbegutachtungen, feststellen müssen das die daraus resultierenden Bescheide falsch sind.
Mit anderen Worten:
In über 70 % aller ablehnenden Bescheide, in denen es um eine Höherstufung geht, hätte es eine Höherstufung des Pflegegrades ergeben müssen.
Damit lohnt sich ein Widerspruchsverfahren in jedem Fall. Die Pflegesachverständigen im bundesweiten Pflegenetzwerk sind seit vielen Jahren und auch nach einigen tausend Verfahren in über 90 % aller Widerspruchsverfahren mit dem ausführlichen und fachlichen Gegengutachten erfolgreich. Zögern Sie nicht zu lange und lassen Sie sich am bundesweiten Pflegetelefon beraten.
Neutrale Pflegeberatung
Füllen Sie dazu einfach das nachfolgende Formular aus und nennen Sie uns Ihren Wunschtermin. Die telefonische Pflegeberatung erfolgt schnell, kompetent und ist kostenlos. Nach einer solchen Erstberatung wissen Sie was zu tun ist, erhalten alle notwendigen Informationen und Dokumente schriftlich, um gemäß SGB X keine gesetzlichen Fristen zu versäumen.
Die Aussichten mit einem Widerspruch erfolgreich einen Pflegegrad zu erreichen liegen statistisch nur bei 34 Prozent.
Unsere unabhängigen Pflegesachverständigen sind zu über 90 Prozent erfolgreich!
Lassen Sie sich also keine Leistungen entgehen und nehmen Sie gern unsere Unterstützung in Anspruch.
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